Sangramiento uterino y fisiología endometrial

La menstruación es definida como “un sangramiento mensual del tracto reproductivo de la mujer como consecuencia de cambios cíclicos en la actividad hormonal”. La menstruación es un proceso fisiológico que, para la mayoría de mujeres, es una parte rutinaria de la vida. Sin embargo, las anormalidades menstruales afectan aproximadamente a un tercio de las mujeres y pueden tener un impacto debilitante en la calidad de vida individual.

   El sangramiento uterino puede ser abordado siguiendo seis parámetros: frecuencia, duración, regularidad, volumen, presencia o ausencia de sangramiento intermenstrual y sangramiento no programado (en aquellas mujeres que reciben progestinas con o sin estrógenos). La menstruación fisiológicamente típica ocurre cada 24-38 días, dura menos de ocho días y tiene una variación cíclica de  7 a 9 días. El volumen del sangramiento menstrual típico no interfiere con la calidad de vida. El  sangramiento uterino anormal (SUA) es ampliamente aceptado con el término  anormalidades menstruales y es subdividido en agudo o crónico. El SUA crónico es “sangramiento del cuerpo uterino que es anormal en volumen, regularidad y/o tiempo y ha estado presente en los pasados seis meses”. El SUA agudo es “un episodio de sangramiento, que en la opinión de un clínico, es de suficiente cantidad que requiere intervención inmediata para prevenir más pérdida de sangre”. El SUA agudo puede ocurrir en presencia de SUA crónico o como un episodio independiente. El SUA puede ser frecuente o infrecuente, prolongado, irregular o pesado. El sangramiento menstrual pesado es definido como “excesiva pérdida de sangre menstrual que interfiere con la calidad de vida física, social,  emocional y/o material de una mujer”. El sangramiento intermenstrual es el sangramiento espontaneo que ocurre entre los ciclos menstruales y puede ser cíclico o aleatorio.

   En el año 2011, la International Federation of Gynecology and Obstetric (FIGO) Menstrual Disorders Committee (MDC) publicó la clasificación de condiciones que causan SAU con una actualización menor en el año 2018. Esta clasificación es relevante para médicos de atención primaria, especialistas  e investigadores. Las nueve categorías principales están arregladas en el acrónimo PALM-COEIN donde cada letra denota una causa: pólipos, adenomiosis, leiomioma (fibrosis uterina), malignidad, coagulopatía, disfunción ovulatoria, iatrogenia endometrial y no observada en la clasificación. Las pacientes, por tanto, pueden decir tengo, por ejemplo, SUA-P y/o SAU-I. El grupo PALM relaciona las causas estructurales de SUA, las cuales generalmente son entidades discretas que pueden ser evaluadas o medidas usando técnicas de imagen o histopatología. El grupo COEIN se refiere a las causas no estructurales de SUA y son aquellas que no pueden ser evaluadas o medidas por técnicas de imagen o histopatología. El grupo N comprende un espectro de condiciones que pueden o no pueden ser evaluadas o medidas usando técnicas de imagen o histopatología y podrían ser colocadas en una categoría única. 

En comparación con otros grupos demográficos, las mujeres en edad reproductiva son afectadas por deficiencia de hierro, la cual es responsable de aproximadamente 51 de los casos de anemia. La deficiencia de hierro y la  anemia por deficiencia de hierro (IDA) provocan alteración del transporte de oxígeno y reacciones enzimáticas que impactan casi todas las rutas metabólicas en el cuerpo. Las consecuencias funcionales de la deficiencia de hierro y la IDA incluyen fatiga, reducida capacidad de ejercicio y alteraciones de la cognición.

   Las causas estructurales de SUA son más prevalentes con el avance de la edad reproductiva y pueden afectar la salud reproductiva. Por tanto, las causas estructurales, como fibroides uterinos, podría tener un impacto negativo sobre la reproducción. No hay biomarcadores de rutina para el uso en el manejo de SUA.

   El endometrio es un tejido multicelular cuya función es preparar la implantación del embrión y mantener el embarazo o, en ausencia de embarazo, reparar el tejido después de la menstruación. El endometrio se caracteriza por una reparación rápida sin pérdida de la función. El endometrio humano está compuesto por dos capas. Los dos tercios superiores, la capa funcional,  sangrante durante la menstruación y la capa basal, el tercio inferior, del endometrio (adyacente al miometrio) que no sangra durante la menstruación. El endometrio funcional está compuesto por un epitelio columnar que cubre al estroma multicelular. El estroma contiene tejido conectivo con células similares a fibroblastos, vasos sanguíneos (incluyendo a las especializadas arterias espirales) y una población de células inmunes endometriales residentes en el tejido y células inmunes innatas cíclicas.  La población de células inmunes varía a través del ciclo menstrual y estos leucocitos endometriales juegan roles importantes en la degradación y reparación del tejido endometrial durante la menstruación. El endometrio es dinámico y responde a los variables niveles circulantes de esteroides sexuales ováricos 17β-estradiol y progesterona. El endometrio está expuesto a una serie de cambios hormonales a través del ciclo menstrual, primero al estradiol sistémico, luego al estradiol y la progesterona y en ausencia de embarazo, a la retirada de progesterona. Como consecuencia de esta exposición secuencial, el endometrio se adapta en forma y función a través del ciclo menstrual

   Las principales fases del ciclo menstrual son la fase proliferativa, la fase secretora y la fase menstrual. Durante la fase proliferativa, el endometrio responde al ambiente endocrino para sostener una extensa proliferación. Esta fase es variable en duración y el estradiol es la hormona dominante. En la ovulación, el oocito es liberado por el folículo ovárico dominante. El folículo luego se transforma en cuerpo lúteo, el cual secreta progesterona y provoca una fase secretora dominante en progesterona, que típicamente dura 14 días. Durante esta fase, en presencia de altos niveles de estradiol y progesterona, las células del endometrio tienen cambios morfológicos y funcionales, un proceso conocido como decidualización. Con la degradación del cuerpo lúteo en la fase secretora tardía, los niveles de progesterona y estradiol disminuyen. Como consecuencia de la disminución de progesterona hay una respuesta temporal y espacial en la capa funcional superior del endometrio que culmina con la menstruación. Los eventos celulares y moleculares incluyen apoptosis, llegada de mediadores inflamatorios y la inducción de la expresión de metaloproteinasas de la matriz (MMP). La fase peri-menstrual comprende la transición de la fase secretora, a través de la degradación y reparación menstrual, para la regeneración en la fase proliferativa.

   El endometrio es un tejido blanco para hormonas esteroides y su forma y función son enteramente gobernadas por el ambiente endocrino prevalente. Por tanto, la exposición a hormonas endógenas y exógenas  afecta los patrones de sangramiento endometrial. El estradiol y la progesterona afectan al endometrio primariamente vía receptores, el receptor de estrógenos (ER) y el receptor de progesterona (PR). Estos receptores actúan como factores de transcripción activados por ligando. El PR es codificado en un gen localizado en el cromosoma 11 y tiene dos isoformas principales, PR-A y PR-B. Estas isoformas son estructuralmente casi idénticas. El PR-A es la isoforma dominante y por tanto, el mediador primario de la acción de la progesterona y un inhibidor de PR-B. La expresión de PR en el útero es estimulada por estrógenos vía ERα y por tanto, la respuesta a la progesterona depende de una adecuada respuesta a los estrógenos. El PR está localizado en el núcleo de células epiteliales y del estroma durante la fase proliferativa del endometrio. La expresión de PR persiste en el núcleo del estroma de la capa funcional del endometrio durante la fase secretora, particularmente en la región perivascular.

   En la ruta de señalización genómica, cuando la progesterona se une con el PR en su dominio de unión a ligando ocurre un cambio conformacional y el complejo progesterona-PR se traslada al núcleo de la célula. El complejo progesterona-PR interactúa con componentes transcripcionales y se une con elementos de respuesta a la progesterona en los genes blancos. Las proteínas co-reguladoras son requeridas para implementar efectos que modifican la transcripción, aumentando (co-activadores) o disminuyendo (co-represores) el nivel de actividad transcripcional. Dos isoformas de ER han sido identificadas, ERα codificada por el gen  ESR1 localizado  en el cromosoma 6  y ERβ codificada por el gen ESR2 localizado en el cromosoma 10. ERα y ERβ son expresados en el epitelio glandular y el estroma en la fase proliferativa del ciclo menstrual. Durante la fase secretora, los niveles de ER disminuyen en el epitelio glandular y el estroma. Los niveles de ERβ también  disminuyen en el epitelio glandular en la fase secretora, pero se mantienen sin cambios en el estroma endometrial.

   La disponibilidad de esteroides sexuales biológicamente  activos en el endometrio depende de la acción de las enzimas locales que metabolizan esteroides sexuales. Los esteroides sexuales producidos localmente pueden ejercer su acción en las células que los sintetizan sin ser liberados en el  espacio extracelular, un concepto conocido como intracrinología. El medio endocrino local juega un rol crucial en la regulación de la función endometrial. Los estudios del metabolismo de  hormonas esteroides endometriales inicialmente demostraron la actividad sulfatasa de esteroides y posteriormente la actividad de la 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa. Estas enzimas están involucradas en la disponibilidad de ligando y, por tanto, en la modulación del ambiente hormonal local del endometrio. La biosíntesis de novo de esteroides requiere colesterol, el cual es llevado a la membrana mitocondrial interna por una proteína reguladora para el clivaje de la cadena lateral por la CYP11A1 y formar pregnenolona. La pregnenolona tiene dos conversiones  enzimáticas mediadas vía CYP17A1, la primera a 17α-hidroxipregnenolona y luego vía 17,20 liasa a dehidroepiandrosterona (DHEA). El endometrio exhibe actividades oxidativas y reductivas y también tiene la capacidad para metabolizar compuestos sulfatados como DHEA para formar andrógenos  y estrógenos. La DHEA es convertida en androstenediona por la 3β-HSD, la cual es expresada en células del estroma endometrial. La enzima 17β-HSD2 es responsable de la conversión de estradiol y testosterona en estrona y androstenediona, respectivamente, y la conversión de 20-hidroxiprogesterona a progesterona biológicamente activa.

   La expresión de AR varía a través del ciclo menstrual en la capa funcional del endometrio, tanto en el estroma como en las células epiteliales. El AR es predominantemente expresado en el estroma endometrial durante la fase proliferativa, con disminución de la expresión en la fase secretora. La expresión de  AR ha sido observada en las glándulas endometriales en la fase secretora tardía o decidualización. Los andrógenos tienen impacto en la proliferación, migración y supervivencia de las células del estroma en el endometrio humano. Por otra parte, el efecto anti-inflamatorio de los glucocorticoides, es mediado por el cortisol que se une al receptor glucocorticoide (GR) en el estroma, células epiteliales y células naturales Killer uterinas. El cortisol también inhibe la angiogénesis interactuando directamente con el GR en el endotelio vascular. La enzima 11β-HSD1 convierte a la menos potente cortisona en cortisol y la reacción reversa es catalizada por 11β-HSD2. La 11β-HSD1 es regulada al alza en el tiempo de la menstruación, lo cual coincide con los máximos niveles endometriales de GR y el máximo efecto del cortisol.

   La decidualización es un proceso dependiente de progesterona que asegura que el endometrio se adapte de un fenotipo proliferativo a uno que apoyará un embarazo. Ocurre espontáneamente en el endometrio humano y no requiere la presencia de un embrión. La decidualización se debe al aumento en la progesterona secretada por el cuerpo lúteo  después de la ovulación y a la producción de cAMP a través del estroma endometrial. En ausencia de la implantación del embrión, los niveles de progesterona caen y la decidualización provoca el sangramiento menstrual y la regeneración cíclica del endometrio. Durante la decidualización, la acción de la progesterona en las células del estroma endometrial resulta en su transformación de una morfología alargada a una morfología redonda. Adicionalmente, la progesterona induce la expresión de proteínas dependientes de progesterona como prolactina y proteína 1 que se une al factor de crecimiento similar a insulina. La “resistencia a la progesterona” es un término usado para describir una respuesta endometrial anormal al incremento postovulatorio en los niveles de progesterona y a menudo se manifiesta como una decidualización deficiente. La decidualización es considerada como un prerrequisito para la menstruación.

   La menstruación ocurre después de la desintegración del cuerpo lúteo y la caída de progesterona y estradiol dispara  apoptosis endometrial, inflamación, hipoxia y degradación tisular. Hay dos componentes que subyacen a la fase menstrual, el primero es dependiente de progesterona y el segundo independiente de progesterona. Una vez que ocurre la disminución de progesterona, una hormona anti-inflamatoria, el endometrio es expuesto a un ambiente local rico en citoquinas y prostaglandinas. La generación de mediadores inflamatorios es coordinada por las acciones del factor de transcripción NF-κB, el cual regula los genes involucrados en el proceso inflamatorio. Durante la fase secretora dominada por progesterona del ciclo menstrual, la progesterona inhibe al NF-κB, pero con la disminución de progesterona en la fase secretora tardía, este efecto inhibidor no está presente. Posteriormente, el NF-κB degrada a su inhibidor, IκBα, lo cual provoca un incremento endometrial  local en citoquinas, quimioquinas y producción de MMP. La inhibición de la actividad de MMP en respuesta al estradiol y la progesterona circulante mantiene al endometrio secretor. Esta inhibición es revertida con la disminución de progesterona. La regulación al alza de MMP y la menstruación están asociada con la disminución de progesterona más que con la disminución de estrógenos en la fase secretora tardía del ciclo menstrual. La apoptosis ocurre en el epitelio glandular y posteriormente en el estroma antes del sangramiento endometrial. Como resultado del incremento en los niveles de  citoquinas y quimioquinas en el endometrio, hay una entrada de células inmunes innatas en el endometrio, activación de MMP y degradación de la matriz extracelular. La disminución de progesterona y la posterior cascada inflamatoria, culmina en la menstruación.

  Para que ocurra la regeneración tisular, tres factores se deben coordinar para asegurar el cese del sangramiento menstrual. Primero, vasoconstricción de las arterias espirales. La eficiente vasoconstricción de las arteriolas endometriales es necesaria para limitar el flujo sanguíneo menstrual. Segundo, una efectiva respuesta homeostática que incluye la reparación de los vasos dañados. Tercero, re-epitelización en tiempo apropiado del endometrio basal.

   La hipoxia es necesaria para la eficiente reparación endometrial en la menstruación. El factor inducible por hipoxia (HIF) está compuesto por una subunidad α y una subunidad β y es el regulador master de la respuesta celular a la hipoxia. En condiciones de normoxia, la subunidad α es rápidamente degradada  por el proteosoma y el HIF es inactivo. La degradación de HIF1α es prevenida bajo condiciones hipóxicas para que pueda unirse a la subunidad HIF1β e incrementar la transcripción de los genes que contienen elementos de respuesta a la hipoxia. Este incremento en la transcripción inicia la expresión de factores del huésped involucrados en metabolismo, angiogénesis y reparación de tejido, incluyendo al VEGF. EL HIF1α solo está presente en el endometrio humano en el tiempo de la menstruación.

   La fibrinólisis endometrial juega un importante rol en la menstruación normal y la limitación de la pérdida de sangre. En la menstruación,  la disrupción de vasos sanguíneos después del daño endometrial resulta en la adherencia de plaquetas al colágeno o a la membrana basal dañada. La agregación plaquetaria dispara una cascada de coagulación, la cual es activada por dos rutas, intrínseca y extrínseca. Cada cascada resulta en la conversión del factor X en Xa, el cual cataliza la conversión de pro-trombina en trombina, provocando la formación de un coagulo  de fibrina. El sistema fibrinolítico media la degradación del coagulo de fibrina. La fibrinólisis involucra la conversión de plasminogeno a plasmina activa, promoviendo la degradación de depósitos de fibrina, lo cual provoca la formación de D-dímeros. El activador de plasminogeno  y la uroquinasa orquestan la producción de plasmina. El inhibidor de activador de plasminogeno inhibe la actividad fibrinolítica y tiene importantes funciones reguladoras en homeostasia, recambio de matriz extracelular y adhesión de células. El endometrio humano expresa activador de plasminogeno, uroquinasa y receptor de uroquinasa.

   El miometrio está compuesto por músculo liso que se contrae en diferentes direcciones dependiendo de la fase del ciclo menstrual. El miometrio se contrae de manera anterógrada (del fundus al cérvix) en el tiempo de la menstruación para expulsar los restos menstruales y luego de manera retrógrada (del cérvix al fundus). Las contracciones miometriales pueden ser requeridas para facilitar el transporte de espermatozoides hacia la cavidad uterina. La contractilidad de las células de músculo liso disminuye con la edad, sugiriendo que el envejecimiento causa un cambio funcional en las células. Estas contracciones miometriales también conocidas como ondas endometriales se originan en la capa sub-endometrial del miometrio. En la fase folicular temprana, las ondas endometriales ocurren una o dos veces por minuto, tardan 10-15 segundos y tienen baja amplitud. Durante la ovulación, esta frecuencia incrementa por tres o cuatro veces por minuto. En la fase luteal, la frecuencia y amplitud de las ondas endometriales disminuyen para facilitar la implantación del embrión. En ausencia de implantación, su frecuencia se mantiene baja, pero su amplitud incrementa dramáticamente. Las características estructurales patológicas más comunes en el miometrio son los fibroides uterinos y la adenomiosis.  

   En conclusión, la menstruación es un proceso fisiológico típicamente no complicado. Sin embargo, un tercio de las mujeres son afectadas con SAU en algún momento de su vida reproductiva.  La menstruación es un fino balance entre proliferación, decidualización, inflamación, hipoxia, apoptosis, hemostasia, vasoconstricción, reparación y regeneración. Una gran proporción de mujeres con SAU globalmente también tienen deficiencia de hierro o IDA. Una pobre salud menstrual tiene un impacto negativo sobre el  bienestar físico, mental, social, emocional y financiero. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia ha producido una terminología estándar y un sistema de clasificación para las causas de SAU. Esta estandarización facilitará el diagnóstico y el manejo clínico del SUA.

Fuente: Jain V et al (2022). Uterine bleeding: how understanding endometrial physiology underpins menstrual health. Nature Reviews Endocrinology 18: 290-308.

 

Ejerquinas en salud y enfermedad

Evidencia irrefutable apoya a la actividad física y el ejercicio en la prevención y tratamiento de enfermedades crónicas como enfermedades cardiovasculares (ECV), obesidad, diabetes mellitus tipo 2, declive cognitivo y muchos canceres, mientras aumenta el sistema inmune, la longevidad y la resiliencia. Por el contrario, la inactividad física está asociada con incremento de la mortalidad.

   Aunque los términos ejercicio y actividad física comúnmente son usados  intercambiablemente, el ejercicio típicamente es registrado como una actividad física intencional como el entrenamiento aeróbico, el entrenamiento de resistencia o el entrenamiento de alta intensidad. Por el contrario, la actividad física comprende al ejercicio así como la actividad ocupacional y/o doméstica. La promoción de la actividad física es una intervención crítica para reducir la incidencia y prevalencia de enfermedades metabólicas comunes. La Organización Mundial dela Salud (OMS) establece que todo adulto debe realizar 150-300 minutos por semana de actividad física de moderada intensidad o 75-150 minutos de actividad física vigorosa intensidad por semana.

   El término ejerquina fue introducido en 2016, aunque el concepto de factores humorales que median los beneficios del ejercicio ha sido reconocido por mucho tiempo. Una ejerquina es definida como una señal liberada en respuesta al ejercicio agudo y/o ejercicio crónico que ejerce sus efectos a través de rutas endocrinas, paracrinas y/o autocrinas. Como el músculo esquelético comprende aproximadamente un tercio de la masa corporal y tiene un importante rol en el ejercicio, los efectos de la actividad física inicialmente  fueron atribuidos a factores sanguíneos, particularmente hormonas secretadas por el músculo (mioquinas). De las mioquinas, la IL-6 ha sido la más extensamente estudiada desde su descubrimiento en el año 2000. Posteriormente, se incluyeron factores humorales relacionados con el ejercicio del corazón (cardioquinas), el hígado (hepatoquinas), tejido adiposo blanco (TAB; adipoquinas), tejido adiposo marrón (TAM; batoquinas) y sistema nervioso (neuroquinas) con efectos locales autocrinos y paracrinos.

   Las ejerquinas son secretadas en respuesta al ejercicio agudo, el cual usualmente es un episodio de ejercicio aeróbico o de resistencia. El ejercicio crónico también está asociado con factores humorales alterados, aún en el estado de reposo, sugiriendo que las alteraciones de las ejerquinas pueden reflejar los efectos del entrenamiento crónico. La respuesta aguda de las ejerquinas   es influenciada por el tipo de ejercicio, la duración del ejercicio, el estatus alimentado-ayuno y el tiempo después del ejercicio. En un modelo humano, la concentración sanguínea de glucosa típicamente se mantiene estable durante el ejercicio agudo, con el hígado liberando glucosa para el uso en cerebro y músculo esquelético. Durante el ejercicio, el músculo esquelético también  usa lípidos como combustible, los cuales se originan a partir de los triglicéridos almacenados en el músculo y los ácidos grasos libres (AGL) liberados por el TAB. Las citoquinas clásicas liberadas durante el ejercicio agudo, en humanos y modelos animales, incluyen IL-6, IL-8, antagonista del receptor de IL-1 (IL1-RA) e Il-10.  La respuesta de las ejerquinas al entrenamiento con intervalos de alta intensidad depende de la intensidad del ejercicio, la mayor intensidad del ejercicio se corresponde con mayores niveles plasmáticos de IL-6, mientras los niveles de IL-10 permanecen sin cambios en comparación con los niveles antes del ejercicio. Típicamente, la exposición al ejercicio agudo comprende respuestas enfocadas en el mantenimiento de la homeostasis metabólica con la inflamación aguda balanceada por mediadores anti-inflamatorios. Por el contrario, la exposición a ejercicio crónico está asociada con respuestas enfocadas en adaptaciones metabólicas de larga duración y disminución de la inflamación. Los efectos del ejercicio también podrían ser influenciados por alteraciones en el nivel de receptor de ejerquina, además de las alteraciones en los niveles plasmáticos de ejerquinas.

   En el campo de las ejerquinas, las vesículas extracelulares (VE) tienen un rol muy importante como transportadoras de moléculas de señalización. Las VE son estructuras membranosas liberadas por casi todos los tipos de células con perfiles célula-específicos. Las VE varían en tamaño entre 150 nm y 1000 nm y pueden transportar proteínas, ácidos nucleicos y lípidos. El contenido de las VE refleja la composición única y variada de las células que las liberan. Por ejemplo, en humanos, el ejercicio agudo incrementa los niveles plasmáticos de varios micro-ARN después del ejercicio, mientras  el ejercicio crónico  incrementa varios micro-ARN en el estado de reposo, apoyando la posibilidad de los micro-ARN de ejercer sus efectos endocrinos a través del  transporte basado en VE.  

 Las  ejerquinas clásicas son citoquinas, de las cuales la IL-6 ha sido la más extensamente estudiada desde su identificación como mioquina en el año 2000. Posteriormente, la investigación  se dedicó a  examinar los efectos endocrinos de las ejerquinas, donde las moléculas secretadas por el tejido fuente, como el músculo esquelético, afectan tejidos distantes. Una percepción común entre la comunidad científica es que las ejerquinas son citoquinas que ejercen sus efectos de manera endocrina afectando tejidos distantes del tejido de origen. Las ejerquinas no son propiamente citoquinas, pero actúan como hormonas, neurotransmisores o metabolitos asociados con el ejercicio, como catecolaminas, lactato o AGL que pueden servir como ejerquinas con potencial señal endocrina. Desde el punto de vista autocrino, las ejerquinas afectan su tejido de origen acoplando el balance energético con el crecimiento tisular y la homeostasis metabólica. Por ejemplo, en músculo esquelético, los miocitos secretan factores como lactato, musclina y miostatina que acoplan el ejercicio a los cambios en la biogénesis mitocondrial y utilización de sustratos por los miocitos. El  músculo esquelético y otros tejidos altamente metabólicos también pueden secretar ejerquinas para ejercer efectos locales (paracrinos). Por ejemplo, el músculo esquelético secreta factor de crecimiento de endotelio vascular (VEGF), angiopoyetina 1 e IL-8 para regular la angiogénesis tisular, modular el flujo sanguíneo e incrementar la disponibilidad de nutrientes para apoyar el crecimiento tisular. Los efectos paracrinos relacionados con el ejercicio también se observan en sistema nervioso, tejido adiposo, hueso, cartílago, matriz extracelular y sistema inmune.

   La actividad física reduce el riesgo de enfermedades cardiometabólicas y la mortalidad. Los estudios en humanos y modelos animales apoyan un rol de las ejerquinas aumentando la salud cardiometabólica. Las ejerquinas también podrían oponerse a múltiples mecanismos asociados con ECV como inflamación sistémica persistente, desregulación del balance energético y utilización de combustible. Más aún, el incremento de la angiogénesis  asociado con ciertas ejerquinas podría mitigar la isquemia. El ejercicio también puede mejorar la función endotelial. Por ejemplo, la interacción entre endotelio y ejerquinas como óxido nítrico y VEGF influye en el tono vascular, la inflamación, la regeneración y la trombosis. El músculo esquelético al contraerse produce muchas moléculas que pueden actuar sobre el sistema cardiovascular. Los estudios en humanos y modelos animales demuestran que la angiopoyetina 1, el factor de crecimiento de fibroblastos 21 (FGF21), IL-6, IL-8, musclina, mionectina y VEGF aumentan con el ejercicio agudo, mientras en el ejercicio crónico los niveles plasmáticos de ejerquinas en el estado de reposo pueden ser variables y discrepantes de los efectos agudos.

   El ejercicio facilita la lipólisis en el TAB proporcionando AGL para utilización como combustible. Aunque esta lipolisis fue típicamente atribuida a la liberación de adrenalina, el ejercicio agudo en humanos también libera moléculas adicionales como factor de crecimiento y diferenciación 15 (GDF15) e IL-6 que afectan la lipólisis. Un potencial efecto del ejercicio sobre el TAB es la “marronización”, donde el TAB incrementa el contenido mitocondrial, la tasa metabólica y la producción de calor. El tejido adiposo también puede secretar ejerquinas. El músculo esquelético puede influir en la respuesta del tejido adiposo al ejercicio vía secreción de lactato. El ejemplo típico es el factor de crecimiento transformante-β2 (TFG-β2). En un modelo de ratón, la exposición a lactato incrementa la expresión de TGF-β2 en los adipocitos. En el mismo estudio, con el ejercicio crónico se observó un incremento en la expresión y secreción  de TGF-β2, el cual mejora el metabolismo de la glucosa, la oxidación de lípidos y reduce la inflamación del tejido adiposo. Hallazgos paralelos se encontraron en humanos durante el  ejercicio crónico, aunque en un grado menos pronunciado que en el modelo animal.

   Las ejerquinas que se originan en múltiples tejidos tienen la capacidad para la función y el crecimiento del músculo esquelético. La apelina es un ejemplo de una mioquina que afecta la función del músculo esquelético. En humanos y modelos animales, el ejercicio incrementa los niveles de mARN de apelina en músculo esquelético y posiblemente los niveles en suero de apelina. Las hepatoquinas folistatina y fetuina-A también afectan la función del músculo esquelético. Por ejemplo, en humanos y modelos animales, el ejercicio agudo y crónico incrementan la secreción hepática de folistatina, la cual antagoniza los efectos de la miostatina. La disminución de la función de la miostatina aumenta el crecimiento del músculo esquelético y mejora el control glucémico del cuerpo. Aunque el ejercicio agudo en humanos no altera los niveles plasmáticos de  fetuina-A, el ejercicio crónico puede disminuir los niveles plasmáticos de fetuina-A. Ejerquinas adicionales involucradas en el crecimiento y desarrollo del músculo esquelético incluyen a IL-17, IL-15, factor inhibidor de leucemia, sindecan 4 y miostatina.

   El hígado es la fuente de muchas citoquinas que responden al ejercicio agudo. Estas ejerquinas afectan el metabolismo de glucosa y/o lípidos. El ejercicio también afecta la microbiota intestinal. El ejercicio crónico en humanos y modelos animales altera la composición y capacidad funcional de la microbiota intestinal independientemente de la dieta. Estos cambios dependientes del ejercicio en la microbiota intestinal pueden ser independientes del peso, pero dependen de la intensidad, modalidad y sostenimiento del ejercicio. En humanos, el ejercicio crónico altera la microbiota intestinal para incrementar la disponibilidad de ácidos grasos de cadena corta como el butirato. Los cambios en la microbiota intestinal inducidos por el ejercicio cesan después de un período sedentario de seis semanas. Los mecanismos por los cuales el ejercicio puede alterar la microbiota intestinal son múltiples, incluyendo alteración de la expresión de genes de linfocitos intraepiteliales para un perfil inflamatorio más favorable, el flujo sanguíneo en el intestino o cambios en la excreción de ácidos biliares.

   En humanos, los niveles circulantes  de ácido  β-aminoisobutírico (BAIBA) aumentan con el entrenamiento crónico y se correlacionan inversamente con resistencia a la insulina. Los datos en humanos demuestran que el ejercicio agudo incrementa los niveles plasmáticos y la expresión en músculo esquelético de fractalquina, una quimioquina que regula favorablemente la secreción de insulina estimulada por glucosa, aumentando la función de las células β pancreáticas. El ejercicio crónico en humanos también reduce los niveles circulantes de fetuina-A y tanto el ejercicio agudo como el ejercicio crónico aumentan los niveles circulantes de folistatina. La mioquina IL-6 también está asociada con alteraciones favorables en la homeostasis de la glucosa. En humanos, la infusión de IL-6 retarda el vaciamiento gástrico y disminuye los niveles postprandiales de glucosa.

   Los efectos del ejercicio crónico sobre el sistema inmune pueden depender de la intensidad del ejercicio con aumento de la función por el ejercicio moderado y posibles alteraciones por el ejercicio intenso. En humanos, el ejercicio agudo inicialmente puede ser pro-inflamatorio, pero posteriormente este efecto es suprimido por una respuesta anti-inflamatoria. El incremento en los niveles circulantes de IL-6 inducido por el ejercicio aumenta los niveles plasmáticos de citoquinas anti-inflamatorias como IL-1RA e IL-10. La IL-1RA inhibe la señal de transducción de IL-1β mientras la IL-10 inhibe la producción de citoquinas pro-inflamatorias como el TNF. Por otra parte, el ejercicio agudo crea un medio único de ejerquinas que se mantiene hasta varias horas después del cese del ejercicio proporcionando una ventana temporal para la estimulación de la función inmune. Por esta razón, el ejercicio potencialmente podría servir como un co-adyuvante en la terapia para el cáncer. Más aún, el enfoque contemporáneo sobre  el músculo  esquelético considera al músculo un órgano inmunorregulador que afecta especialmente el tráfico de linfocitos y neutrófilos y la inflamación. La IL-13 es una citoquina que media la polarización anti-inflamatoria de macrófagos residentes en el TAB e incrementa en la circulación después del ejercicio en humanos y ratones. La IL-13 es producida por células linfoides innatas tipo 2 en el músculo esquelético.

   Los efectos del ejercicio sobre el cerebro son más aparentes en el hipocampo, una parte del cerebro involucrada en el aprendizaje y la memoria. Estudios preclínicos, observacionales e intervencionistas en humanos demuestran que la actividad física puede prevenir o retardar el inicio de condiciones neurodegenerativas. En humanos, el ejercicio agudo incrementa los niveles plasmáticos del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF). En roedores, el ejercicio crónico regula al alza al BDNF en el hipocampo, lo cual es esencial para la neurogénesis hipocampal en adultos y la plasticidad neural. El ejercicio crónico en roedores también aumenta la plasticidad sináptica en el hipocampo, la neurogénesis en el adulto, los niveles de neurotrofina y la función de memoria. Factores liberados por tejidos no neurales que por vía sanguínea llegan al cerebro tiene roles importantes en la plasticidad sináptica y la función de memoria. Por ejemplo, la adiponectina secretada por los adipocitos tiene efectos neuroprotectores, además de sus efectos sensibilizadores a la insulina, anti-inflamatorios y anti-aterogénesis. En humanos, el ejercicio agudo incrementa los niveles plasmáticos, pero disminuye los niveles de adiponectina en líquido cefaloraquídeo. En modelos animales, las mioquinas tienen un importante rol en la neurogénesis del hipocampo,  los niveles de neurotrofina y el aumento de la cognición. Por otra parte, el hígado secreta factores que son importantes para la función cerebral. La kinurenina, un metabolito del triptófano, sintetizado primariamente  en el hígado, la cual al ser convertida en ácido kinurénico es incapaz de cruzar la barrera hemato-encefálica. Este cambio en el metabolismo de la kinurenina es capaz de proteger al  cerebro  de la depresión inducida por estrés.

   El ejercicio, especialmente el ejercicio de resistencia, incrementa la densidad mineral ósea. Múltiples mecanismos existen, aunque la carga mecánica es considerada el factor principal. Los factores derivados del hueso asociados con el ejercicio que afectan la formación  de hueso incluyen TGFβ1 y esclerostina. La esclerostina inhibe la formación de hueso y los niveles sanguíneos son más bajos en humanos altamente activos que en humanos sedentarios. Los datos emergentes demuestran que existe una interacción entre hueso y músculo esquelético probablemente mediada por factores secretados. Las mioquinas que afectan al hueso incluyen apelina, miostatina, irisina, IL-6, IL-7 y BAIBA.

   En conclusión, las ejerquinas son definidas como moléculas de señalización liberadas en respuesta al ejercicio agudo y crónico y ejercen sus efectos a través  de rutas endocrinas, paracrinas y autocrinas. Una multitud de órganos, células y tejidos liberan estos factores. La investigación contemporánea incluye, además del músculo esquelético,  otras fuentes y blancos para las ejerquinas que contribuyen al mantenimiento y  restauración de la salud. Las ejerquinas son reconocidas como mediadores críticos de los cambios relacionados con el ejercicio y los beneficios para la salud, particularmente en su rol en la comunicación y coordinación  inter-órganos y sistémica.

Fuente: Chow LS et al (2022). Exerkines in health, resilience and disease. Nature Reviews Endocrinology 18: 273-289.

 

Regulación neuronal de la secreción de glucagón

La diabetes mellitus es una condición hiperglucémica que provoca el desarrollo de disfunciones  micro- and macrovasculares, las cuales causan múltiples complicaciones secundarias que impactan negativamente la salud. El tratamiento con insulina es la única opción para los pacientes con diabetes tipo 1 y es requerida por una importante fracción de pacientes con diabetes tipo 2. Una de las mayores complicaciones de la terapia con insulina es el riesgo de hipoglucemia, con antecedentes de episodios hipoglucémicos incrementando la incidencia y severidad de episodios posteriores. En los individuos sanos, la hipoglucemia raras veces ocurre y una respuesta contrarreguladora es activada inmediatamente para restaurar la euglucemia cuando los niveles de glucosa sanguínea caen por debajo de 5 mmol/L. Esta respuesta involucra la secreción, bajo el control del sistema nervioso autónomo y el eje hipotálamo-hipófisis- adrenal (HHA) de glucagón, adrenalina, noradrenalina, cortisol y hormona de crecimiento. Estas hormonas estimulan la producción hepática de glucosa a través de la inducción de la glucogenolisis y la gluconeogénesis; la adrenalina también activa la secreción de glucagón y suprime la liberación de insulina, El cortisol y la hormona de crecimiento inducen resistencia a la insulina en músculo esquelético  y tejido adiposo. Estas acciones aseguran que suficiente glucosa llegue al cerebro para sostener sus requerimientos energéticos. En los pacientes con diabetes tratados con insulina, la respuesta contrarreguladora progresivamente falla por insuficiencia de los sistemas sensibles a hipoglucemia. Estos sistemas están localizados no solo en sitios periféricos como el área de la vena hepatoportal y los cuerpos carotídeos, sino también en el sistema nervioso central (SNC) donde controlan la actividad del sistema nervioso autónomo y el eje HHA. Otro aspecto de la respuesta a la hipoglucemia es el disparo de la alimentación  que ayuda a reponer los depósitos de glucosa del cuerpo. Mientras la respuesta hormonal es requerida  para una rápida prevención de la hipoglucemia, la respuesta alimenticia, la cual provoca deposición  de glucógeno en el hígado, es requerida para disponibilidad a largo plazo de glucosa.

   Todas las neuronas pueden utilizar glucosa como fuente de energía metabólica. Sin embargo, un subgrupo de neuronas tiene  la capacidad específica para regular su actividad de disparo en respuesta a cambios fisiológicos en las concentraciones extracelulares de glucosa. Estas neuronas que responden a la glucosa pueden ser activadas por un aumento (excitadas por glucosa, neuronas GE) o inhibidas por una caída (inhibidas por glucosa, neuronas GI)  en las concentraciones de glucosa extracelular. Las neuronas GE y GI responden a variaciones en la concentración de glucosa entre 01-05 mmol/L y 2,5 mmol/L. Estas condiciones reflejan las concentraciones de glucosa en el parénquima cerebral, las cuales son 30% de los niveles de glucosa sanguínea. Las neuronas GE responden al incremento en glucosa por una ruta de señalización dependiente de metabolismo que requiere captación de glucosa, metabolismo de glucosa y despolarización de la membrana plasmática dependiente de canales K_ATP. Aunque esta ruta se asemeja a la de las células β pancreáticas, la presencia del transportador de glucosa GLUT2  puede ser reemplazada por otra isoforma (GLUT1 o GLUT3) y la glucoquinasa no es requerida para su respuesta a la glucosa. Las neuronas GE también dependen de la presencia y actividad de los simporters Na⁺/glucosa co-transportador 1 o co-transportador Na⁺/glucosa 3 o del receptor del gusto dulce TIR2/TIR3. Las neuronas GI son activadas por hipoglucemia por un mecanismo que recluta proteína quinasa dependiente de AMP (AMPK). La despolarización posterior de la membrana plasmática y la inducción de la actividad de disparo dependen de la actividad de la Na⁺/K⁺ATPasa, canales de K⁺, anoctamina 4 o regulador transmembrana de fibrosis quística. Por otra parte, los astrocitos también pueden participar  en la respuesta normal a la hipoglucemia. Los tanicitos, localizados en el fondo del tercer ventrículo y en contacto directo con neuronas hipotalámicas y vasos sanguíneos de la eminencia media, también responden a las variaciones en las concentraciones de glucosa extracelular y participan en el control de la alimentación y la homeostasis de la glucosa.  

   Las neuronas sensibles a glucosa están presentes en varios núcleos hipotalámicos, incluyendo núcleo arqueado (ARC), núcleo dorsomedial (DMH),  núcleo paraventricular (PVN),  núcleo ventromedial, núcleo lateral (LH) y núcleo supraóptico. Las conexiones entre los núcleos hipotalámicos y el sistema nervioso parasimpático son a través del complejo dorsal del vago (DVC), el cual consiste en el núcleo del tracto solitario (NTS), el área postrema y el núcleo motor dorsal del vago (DMNX) formado por los cuerpos celulares de las neuronas del nervio vago. Las neuronas de ARC, PVN, DMH y LH envían proyecciones directas al DVC formando una conexión anatómica entre los núcleos que contienen neuronas sensibles a glucosa y el nervio vago. Por el contrario, las neuronas de PVN y LH pueden activar el sistema nervioso simpático enviando proyecciones a la columna de células intermediocelular (IML) de la médula espinal, directamente o  través de la médula ventrolateral VLM). Las células sensibles a glucosa de ARC, DMH y núcleo ventromedial (VMN) están conectadas indirectamente al sistema nervioso simpático a través de sus proyecciones al PVN y el LH.

   En el tallo cerebral, las neuronas sensibles a glucosa están localizadas en  DVC, VLM y núcleo parabraquial (PBN). En el NTS, uno de los núcleos del DVC, las neuronas que responden a glucosa son directamente sensibles a las variaciones en las concentraciones  sanguíneas de glucosa porque esta estructura no es protegida por la barrera hemato-encefálica. En el VLM, las neuronas adrenérgicas y noradrenérgicas son sensibles a glucosa y participan en el control de la respuesta contrarreguladora a la hipoglucemia. Su rol depende de las proyecciones al hipotálamo, en particular el PVN y a la IML para controlar la secreción de adrenalina por las glándulas adrenales. Estas neuronas también envían proyecciones al núcleo supraóptico para controlar las neuronas vasopresina. El PBN tiene conexiones con el DVC y el hipotálamo, en particular el VMN y contiene neuronas que son activadas por hipoglucemia para controlar la secreción de glucagón.

   La parte paraventricular del tálamo (PVT) integra señales interoceptivas para controlar la conducta alimenticia. Anatómicamente, la PVT recibe impulsos de varios núcleos hipotalámicos involucrados en la regulación de la homeostasis de la glucosa y la alimentación, y envía proyecciones al núcleo accumbens que controla la conducta alimenticia motivada. En humanos, la PVT es activada por la hipoglucemia. Las neuronas GE han sido identificadas en la PVT. Dos poblaciones de neuronas que responden a la glucosa en la PVT muestran respuestas opuestas a los niveles extracelulares de glucosa con el GLUT2 jugando un importante rol para activar una respuesta alimenticia a la hipoglucemia.

   El sistema nervioso parasimpático es activado por pequeñas disminuciones en la glucemia y dispara una rápida secreción de glucagón. El nervio vago se origina a partir del DMNX, un núcleo del DVC. La hipoglucemia inducida por insulina rápida y fuertemente induce la expresión de c-fos en las tres estructuras del DVC, el DMNX y el área postrema. La inactivación de GLUT2 en el sistema nervioso provoca un fenotipo pre-diabético caracterizado por menor masa de células β, supresión de la primera fase de la secreción de insulina, intolerancia a la glucosa asociada con disminución de la secreción de insulina e incremento de los niveles de glucagón en plasma. Las neuronas GLUT2 del NTS son activadas por hipoglucemia y muestran progresivamente mayor despolarización de la membrana plasmática a medida  que la concentración extracelular de glucosa disminuye de 5 a 0,5 mmol/L. Esta respuesta depende de una disminución en el metabolismo de la glucosa, provocando la activación de AMPK y el control de un canal de K⁺. Las neuronas GLUT2 del NTS son gabaérgicas y envían proyecciones al DMNX.

   El VMN del hipotálamo fue reconocido inicialmente como un importante sitio para la regulación de la alimentación y la homeostasis de la glucosa. Por ejemplo, la estimulación eléctrica del VMN incrementa los niveles sanguíneos  de glucosa y reduce el contenido hepático de glucógeno. El VMN también está involucrado en la secreción de glucagón. Las neuronas del VMN son mayoritariamente glutamatérgicas. Las neuronas del VMN envían proyecciones a numerosas regiones del cerebro, están involucradas en la respuesta contrarreguladora de la glucosa y están integradas en un circuito que incluye neuronas aferentes capaces de captar variaciones de glucosa y neuronas eferentes que transmiten la señal de hipoglucemia al páncreas endocrino y/o el hígado. En un estudio se demostró que las neuronas colecistoquinina del PBN son activadas por hipoglucemia. Estas neuronas envían proyecciones al VMN y esta conexión entre el tallo cerebral y el hipotálamo es requerida para la respuesta normal a la hipoglucemia. Las neuronas del VMN que reciben impulsos de las neuronas colecistoquinina controlan la secreción de glucagón a través de proyecciones al lecho del núcleo de la estría terminal. La hipoglucemia también puede ser detectada por sensores periféricos como los localizados en la vena hepatoportal, los cuales envían información acerca de los niveles locales de glucemia al tallo cerebral y el hipotálamo para controlar la respuesta al glucagón.

   En conclusión, actualmente existe evidencia de un sistema que monitorea la hipoglucemia con células sensibles a glucosa a nivel central y periférico, principalmente en el área de la vena hepatoportal, el tallo cerebral, el hipotálamo y otras presentes en las regiones talámicas  ventrales. Estas células están conectadas unas con otras y mientras las células de PVT parecen controlar la conducta alimenticia motivada, las otras células sensoras contribuyen a la respuesta contrarreguladora de la hipoglucemia. Los mecanismos para normalizar la glucemia incluyen la activación del nervio vago para estimular la secreción de glucagón, de los nervios del  simpático que también pueden estimular la secreción de glucagón y el eje HHA que dispara la liberación de adrenalina por las glándulas adrenales o estimula directamente la producción hepática de glucosa activando la expresión de genes neoglucogénicos dependientes de AMP. La respuesta contrarreguladora es desregulada en una significativa fracción de pacientes diabéticos que  reciben terapia con insulina. Esto provoca el riesgo de desarrollar episodios de hipoglucemia de severidad creciente, lo cual impacta negativamente la calidad de vida de los pacientes.

Fuente: Thorens B (2022). Neuronal regulation of glucagón secretion and gluconeogénesis. Journal of Diabetes Investigation 13: 599-607.

 

Taurina y relación madre feto

La taurina (ácido 2-aminoetanosulfónico) es un ácido orgánico que contiene sulfuro con varias funciones biológicas, incluyendo estabilización de la membrana, regulación del volumen celular, translocación de proteínas mitocondriales, actividad anti-oxidante y modulación de los niveles intracelulares de calcio. Adicionalmente, la taurina  estructuralmente se asemeja a los neurotransmisores ácido γ-aminobutírico (GABA) y glicina e interactúa con receptores GABA_A y receptoresde glicina para inducir corrientes de cloruro en células neuronales. En los mamíferos, los adultos sintetizan taurina en el hígado a partir de metionina/cistina, aunque fetos y niños tienen limitada capacidad para sintetizar taurina porque tienen niveles limitados de γ-cistationasa y ácido cisteína sulfínico (CSAD) en hígado y cerebro. Fetos y niños dependen de la taurina aportada por la madre vía placenta o leche materna. La taurina es el principal constituyente del pool de aminoácidos en la leche materna en muchas especies, incluyendo humanos, chimpancés y ratas. En la leche materna de estas especies, la taurina tiene la segunda concentración más alta después del glutamato.

   El sistema de transporte de taurina es energizado por un gradiente de Na⁺,  requiere Cl^- y su actividad es inhibida por Ca²⁺/proteína quinasa dependiente de diacilglicerol (PKC). La salida de taurina es estimulada por condiciones hipoosmóticas. La regulación aguda de la actividad del  transportador de taurina (TauT) involucra un desvío en el pH, el potencial de membrana y fosforilación/desfosforilación  de TauT. TNF-α, lipopolisacáridos (LPS) y dietil maleato (DEM) incrementan significativamente la captación de taurina, pero el H₂O₂ disminuye la captación de taurina. Entonces, los factores que aumentan agudamente el transporte de taurina por TauT incluyen condición hipertónica, TNF-α, cortisol, LPS y DEM. Los factores que agudamente inhiben el transporte de taurina por TauT incluyen altos niveles de glucosa, condición hipoosmótica y H₂O₂.

   La taurina es el aminoácido libre más abundante en la placenta humana. La placenta humana transporta taurina de la madre al feto por un proceso activo porque la concentración de taurina en la sangre fetal es mayor que en la sangre materna. Por otra parte, la concentración placentaria de taurina es 100-150 veces mayor que en las circulaciones fetal y materna. Las células del sincitiotrofoblasto (STB) en la placenta poseen un sistema de transporte activo para taurina. El STB representa la barrera primaria para transferir nutrientes de la madre al feto en la placenta humana. La sangre materna se acumula en el espacio intervelloso y baña la membrana de las microvellosidades (MVM). La membrana plasmática basal (BM) del STB está orientada hacia la circulación fetal. Los transportadores que transfieren aminoácidos, glucosa y ácidos grasos son expresados en ambas membranas plasmáticas del STB. El transporte de taurina al feto también incluye su captación por la sangre materna por transferencia a través de la MVM del STB y, posteriormente, es  transportada al feto a través de la BM. Las concentraciones tisulares de taurina en la placenta humana son 100-200 veces mayor que en la sangre materna, indicando la presencia de un eficiente trasporte activo de taurina en la MVM. El transporte de taurina dependiente de la actividad de Na+, el cual está basado en TauT, en la BM es solo 6% del transporte en MVM. El líquido amniótico (AF) contiene factores de crecimiento y nutrientes que facilitan el crecimiento fetal. El AF contiene taurina en mayores cantidades que en el suero materno. Al mismo tiempo, la mayoría de los otros aminoácidos tienen concentraciones menores en el AF que en la sangre materna y fetal, indicando la actividad de un mecanismo no identificado por el cual el AF es enriquecido con taurina.

   La preeclampsia (PE) está asociada con la señal NO. Por tanto, la observación que la PE está asociada con reducida actividad de TauT es consistente con la observación que el NO disminuye la captación de taurina. Por otra parte, los altos niveles de glucosa inhiben la actividad de TauT, por lo que se puede inferir que la PE y la obesidad están asociadas con reducida actividad placentaria de TauT porque los altos niveles de glucosa están asociados con  ambas condiciones fisiológicas. Los factores ambientales maternos incluyendo obesidad, PE y restricción de nutrientes pueden suprimir el transporte placentario de  taurina e influir en el desarrollo fetal.

   La taurina es un componente significativo de los aminoácidos libres en la leche de muchas especies y es segundo en concentración después del glutamato. La síntesis de leche es el resultado combinado de varios procesos intracelulares en las células epiteliales mamarias (MEC). Las proteínas sintetizadas en el retículo endoplásmico de las MEC son empacadas en vesículas en el aparato de Golgi y luego liberadas por exocitosis. Algunas vesículas que contienen otras proteínas como IgA son transportadas a través de la membrana apical. Algunos monosacáridos, sodio, potasio, cloruro y agua pueden pasar directamente a través de la membrana apical. Bajo la influencia de la progesterona y la prolactina, las MEC se diferencian en un complejo lobuloalveolar: una capa simple de MEC polarizadas que rodea una luz conectada al sistema ductal central. Con la caída de progesterona al final del embarazo, cuando se forman uniones estrechas entre las MEC, la leche es contenida en la luz del complejo lobuloalveolar y se vuelve disponible para secreción. Los transportadores de taurina son expresados en la glándula mamaria. Además de la taurina de sangre materna que es transportada por MEC, una cantidad significativa de taurina contenida en la leche materna puede ser sintetizada de novo en las MEC.

   La leche humana contiene una gran cantidad de taurina (450-500 mg/l), lo cual ha dado lugar a la noción ampliamente aceptada que la taurina funciona como un aminoácido semi-esencial. Esta observación, ampliamente aceptada, ha apoyado la decisión de US Food and Drug Administration para permitir agregar taurina a las fórmulas infantiles. El contenido promedio de taurina encontrado en las fórmulas infantiles es similar al de la leche humana. Entre los factores ambientales relevantes para el transporte de taurina a la cría vía leche materna, la administración excesiva de β-alanina puede ser un factor que disminuye la concentración de taurina en la leche materna, mientras el estrés materno puede aumentar el transporte de taurina a la leche. El aumentado transporte de taurina en la leche bajo condiciones de estrés materno puede estar asociado con la regulación al alza de la actividad de TauT por la hormona del estrés, cortisol, a nivel celular.

   La taurina es uno de los aminoácidos más abundantes en el sistema nervioso central (SNC) en desarrollo. La taurina extracelular estimula neuronas y células progenitoras neuronales principalmente por medio del receptor GABA_A con afinidades por subtipos de receptores específicos.  La taurina también funciona como un agonista de receptores GABA_B   y como agonista parcial de receptores de glicina. Las neuronas tienen etapas de maduración específicas  durante el desarrollo cerebral, incluyendo neurogénesis, migración neuronal y maduración anatómica y funcional, donde la taurina puede funcionar como señal extrínseca para los progenitores neuronales (NP) y las nuevas neuronas generadas en el SNC en desarrollo. Durante la neurogénesis, los NP en una región específica  del SNC producen tipos específicos de neuronas en un orden definido con tiempo preciso a través del curso del desarrollo del SNC. Las especificaciones temporales y espaciales de los NP son esenciales para la histogénesis del SNC. Los progenitores neurales expresan receptores GABA_A en la corteza cerebral en desarrollo. La disrupción de la interacción taurina-receptor GABA_A puede resultar en desórdenes del neurodesarrollo. Los receptores de glicina también participan en la regulación de la migración radial de las neuronas nuevamente generadas.

  En la corteza en desarrollo, la taurina se acumula en las células en capas específicas llamadas la zona marginal (ZM) y la subplaca. Unas pocas células de la placa cortical también contienen altas concentraciones de taurina. La taurina extracelular es liberada de las células a través de canales de aniones regulados por volumen. La MZ es la capa más superficial compuesta por neuronas formadas tempranamente en la corteza en desarrollo. Las células Cajal-Retzius en la MZ expresan receptores de glicina cuya activación en la MZ resulta en  despolarización de la membrana. El AF contiene taurina en mayores concentraciones que el suero materno. El AF atrapado en el tubo neural sirve como fluido cerebro espinal (CSF) inicial durante el cierre del tubo neural. Las células del ventrículo lateral también son ricas en taurina, especialmente en la fase temprana del desarrollo cortical, sugiriendo que el CSF contenido en los ventrículos puede ser una fuente  de taurina extracelular en la corteza en desarrollo. En suma: la taurina extracelular funciona como un agonista para receptores GABA_A,  GABA_B y receptores de glicina. La taurina extracelular es liberada de las células vía canales sensibles a volumen o está presente en el CSF, el cual se origina a partir del AF en la fase inicial del desarrollo cerebral, y es contenido en los ventrículos del cerebro en desarrollo.

   La taurina posee varias funciones celulares y fisiológicas. La taurina como estabilizador de la membrana está involucrada en la regulación del volumen celular y la homeostasis celular de calcio, es incorporada en uridinas modificadas en tARN mitocondrial, exhibe efectos antioxidantes, modula la inflamación y la apoptosis, y promueve la reparación tisular en combinación con aminoácidos de cadena ramificada. Por otra parte, la taurina puede influir directamente en el microbioma por su potencial como suplidor de sulfuro o por su capacidad para  conjugar con ácidos biliares primarios. Por tanto, la taurina podría indirectamente afectar el desarrollo del huésped a través de la microbiota intestinal residente.

   En conclusión, los fetos e infantes de mamíferos tienen poca capacidad para sintetizar taurina y dependen de la taurina de la madre vía la placenta o la leche materna. El transporte de taurina de la madre al feto subyace el funcionamiento de varios factores fisiológicos que determinan un desarrollo saludable. La transferencia de taurina vía la placenta puede ser inhibida por varios factores ambientales, incluyendo obesidad materna, preeclampsia y malnutrición. En la leche materna, el estrés de la madre incrementa la concentración de taurina, mientras la excesiva ingesta materna de β-alanina resulta en una disminución en la concentración de taurina. La depleción de taurina tiene varios diversos efectos adversos en el desarrollo del feto.

Fuente: Tochitani S (2022). Taurine: a maternally derived nutrient linking mother and offspring. Metabolites 12: 228.

 

Las hormonas tiroideas y el sistema inmune

Las hormonas tiroideas (HT) son reguladores  críticos de varios procesos fisiológicos en el cuerpo humano, lo cual se hace particularmente evidente en caso de desbalance. La deficiencia y el exceso de HT están asociados con severos desórdenes que afectan diferentes órganos. Los estudios iniciales en los años 1970s y 1980s sugieren que las HT actúan directamente sobre los leucocitos humanos y promueven la función de los leucocitos incrementando la actividad fagocítica de los neutrófilos y aumentando la proliferación de linfocitos. En años recientes, la evidencia de un impacto directo de las HT sobre el sistema inmune ha sido creciente. Específicamente, diferentes transportadores de HT (HTT), desyodinasas (DIO) y receptores HT (HTR) son expresados en células inmunes.  

   La secreción de HT por la glándula tiroides es controlada en dos niveles del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides (HHT). La hormona liberadora de tirotropina (TRH) es secretada por el hipotálamo y estimula la liberación de hormona estimulante de la tiroides (TSH) de la hipófisis, la cual a su vez maneja la producción y secreción de HT por la glándula tiroides. La homeostasis de los niveles sistémicos de HT es activada por retroalimentación negativa en el hipotálamo y la hipófisis. La glándula tiroides humana secreta principalmente tiroxina (T4), mientras la triyodotironina (T3) es generada mayoritariamente por desyodación. Por el contrario, en roedores, la glándula tiroides secreta cantidades significativas de T3.

   La acción local de las HT depende de tres etapas: (i) la HT es transportada a la célula blanco, (ii) metabolismo de HT en hormona activa o inactiva, (iii) unión de la HT a HTR, el cual media la señal por modos canónicos o  no canónicos de acción. Estos distintos aspectos de la acción local de las HT pueden ocurrir en un tejido y de manera específica de célula y variar en salud y enfermedad provocando una modulación dinámica de los efectos de las HT en un organismo.

   Desde el año 2004 fueron identificados varios HTT que median activamente la captación HT en una célula. De estos transportadores, el transportador monocarboxilato 8 (MCT8) es el más conocido y es altamente específico para transportar HT. Otros HTT conocidos, incluyen al MCT10, transportadores de grandes aminoácidos  neutros (LAT) y polipéptidos transportadores de aniones orgánicos (OATP). La disponibilidad celular de HT es regulada por el equipamiento de la célula con HTT y sus características de transporte  de HT específicas. Por ejemplo, el MCT8 puede transportar T4 y T3 con similar eficiencia, mientras el OATP4A1 transporta preferencialmente T3 en las células blanco y el LAT2  exhibe altas afinidades por el metabolito de HT, 3,3´-T2. Además de la entrada de HT, los HTT también controlan la salida de HT de las células con el MCT8 ejerciendo un rol prominente en la secreción de HT por la glándula tiroides.

   En el tejido/célula blanco, las concentraciones locales de HT son ajustadas por diferentes DIO. Tres diferentes DIO son conocidas, de las cuales DIO1 y DIO2 pueden catalizar la conversión de T4 en T3 con la DIO2 siendo más eficiente que la DIO1. La inactivación de HT es mediada por DIO1 y DIO3 que convierten T4 y T3 en T3 reversa (rT3) y 3,3´-T2, respectivamente. Las DIO expresan diferentes afinidades por las HT.  Las HT pueden regular directamente la expresión de DIO. Por ejemplo, T3 maneja la expresión de DIO1 y DIO3 mientras T3 y T4 regulan a la baja la expresión y actividad de DIO2, respectivamente.

   La señal de HT en la célula es mediada por diferentes THR, los cuales actúan como factores de transcripción modulados por ligando y ejercen un modo de acción dual. Los HTR se unen a los elementos de respuesta de HT y la unión de la T3 induce un desvío en la actividad del factor de transcripción para los genes blancos de HT en base a un reemplazo de co-represores y co-activadores disparado por ligando. Tres principales isoformas de HTR para unión de T3 han sido identificadas hasta la fecha, THRa1, THRb1 y HTRb2. Adicionalmente a este concepto clásico de modo canónico de acción, las HT puede actuar vía señal  no canónica. Aquí, la activación de cascadas citosólicas rápidas, por ejemplo las rutas fosfatidilinositol-3-quinasa (PI3K) o quinasa activada por señal extracelular (ERK), son mediadas por THR unido a ligando. Las HT también pueden actuar de manera independiente de HTR, interactuando con la integrina αVβ3 (receptor vibronectina), la cual es expresada en la superficie celular de diferentes células. La unión de HT a la integrina αVβ3 inicia la señal vía PI3K o ERK. Sin embargo, la integrina αVβ3 no solamente se une HT. Las cascadas de señalización canónica y no canónica están asociadas con varios procesos celulares como proliferación, metabolismo o migración.

   La interacción de las hormonas tiroideas con el sistema inmune involucra una relación bidireccional. Por una parte, las condiciones patológicas relacionadas con enfermedad severa o autoinmunidad interfieren con la homeostasis de HT. Por otra parte, las HT son reguladoras de células inmunes adaptativas o innatas. Durante la enfermedad severa, por ejemplo, relacionada con cirugía o infección, las concentraciones de T4 y T3 en suero disminuyen a pesar de los niveles normales o reducidos de TSH. Los bajos niveles de T4 se correlacionan con la severidad de la enfermedad y están asociados con un incremento en la mortalidad. La disminución de los niveles circulantes de HT es transitoria y las concentraciones de HT en suero se restauran cuando el paciente se recupera. Más aún, las concentraciones de rT3 en suero frecuentemente son elevadas en los pacientes críticamente enfermos. Esta condición es referida como síndrome de enfermedad no tiroidea (NTIS) y una de sus principales características es la regulación hacia abajo del eje HHT vía TRH, lo cual provoca reducidos niveles de TSH y HT. Las alteraciones en el metabolismo de HT debidas a disminución de la expresión de DIO1 en el hígado reducen los niveles de T3 y elevan los niveles de rT3. La atenuada expresión de THR durante la enfermedad severa ha sido asociada con incremento en la actividad de DIO2 en el hipotálamo debido a la activación de NFκB como resultado de un estímulo inflamatorio. Las citoquinas inflamatorias atenúan la expresión de DIO1 en el hígado durante la enfermedad crítica. Diferentes citoquinas, por ejemplo, IL1β, IL6 o TNFα se correlacionan con niveles disminuidos de HT durante el NTIS. Además del rol de las respuestas inmunes durante la patología NTIS, el sistema inmune puede ejercer una importante función en la recuperación. La secreción de TSH por las células inmunes apoya la restauración de la homeostasis de HT.

   La tiroiditis autoinmune es la principal causa de hipotiroidismo no quirúrgico y se caracteriza por la infiltración de tejido tiroideo con linfocitos T autoreactivos y anticuerpos medibles contra dos proteínas principales de  la glándula tiroides, peroxidasa tiroidea y tiroglobulina. Como resultado, las células tiroideas son destruidas y con el tiempo puede ocurrir una reducción crítica del tejido tiroideo funcional  y, por consiguiente, hipotiroidismo. Por el contrario, el hipertiroidismo autoinmune o enfermedad de Graves, se caracteriza por células B autoreactivas  que secretan anticuerpos contra el TSHR. Estos anticuerpos biológicamente activos causan estimulación del TSHR resultando en excesiva producción y secreción de HT con más manifestaciones clínicas que la tiroiditis autoinmune. Típicamente, los pacientes con enfermedad de Graves exhiben un espectro de diferentes anticuerpos contra TSHR y, en raros casos, también con propiedades bloqueadoras de TSHR que puede cambiar en el curso de la enfermedad y determinar la actividad de la glándula tiroides. El desarrollo de las enfermedades tiroideas autoinmunes ha sido atribuido a múltiples factores intrínsecos y extrínsecos, con los factores genéticos jugando un rol principal en la susceptibilidad de la enfermedad. 

   Clásicamente, los macrófagos residentes en tejidos adoptan un fenotipo pro-inflamatorio M1 o anti-inflamatorio M2. Los macrófagos M1 facilitan el aclaramiento de microbios extraños vía fagocitosis y la generación de ROS, mientras los macrófagos M2 están involucrados en la reparación de tejido. Los macrófagos residentes en tejido orquestan respuestas inmunes vía secreción de citoquinas y quimioquinas, atrayendo células inmunes al sitio de la infección. Varias proteínas involucradas en la acción local de las HT han sido identificadas en macrófagos, por ejemplo, MCT10, OATP4a1, LAT2, HTRa, HTRb. Funcionalmente, las HT pueden manejar las respuestas pro-inflamatorias de las macrófagos vía actividad fagocítica y producción de NO. Por otra parte, las células dendríticas (DC) están críticamente involucradas en la regulación de las respuestas inmunes adaptativas. Dos subgrupos de DC han sido descritos, las DC clásicas (cDC) y las DC plasmacitoides (pDC). Una vez activadas, las pDC son la principal fuente de interferones tipo I, los cuales manejan la inmunidad antiviral, mientras las cDC son el principal tipo de célula presentadora de antígeno (APC), la cual inicia la respuesta de las células T con las cDC tipo 1 activando células T CD8+, mientras las cDC tipo 2 estimulan células T helper CD4+. Para este propósito, las células cDC migran a los tejidos linfoides y experimentan maduración después del reconocimiento de antígenos extraños. Con relación a la acción de las HT, MCT10 y LAT2 son expresadas en DC derivadas de la médula ósea (BMDC). Las BMDC también expresan DIO2 y DIO3. Varios estudios sugieren que la T3 dirige las BMCD hacia un fenotipo pro-inflamatorio. Más aún, estos estudios sugieren que la T3 puede actuar como un regulador estimulador de respuestas pro-inflamatorias de las DC.

   Los neutrófilos fueron las primeras células inmunes en las cuales se demostró la conversión de T4 en T3. Estudios posteriores revelaron que MCT8 y DIO3 son expresados en los neutrófilos murinos, mientras la expresión de MCT10, DIO3, DIO1 y HTRa fue demostrada en neutrófilos humanos circulantes. La DIO3 es esencial para la actividad óptima de los neutrófilos, en particular para la migración de neutrófilos y la muerte intracelular mediada por ROS durante la infección bacteriana, sugiriendo que los neutrófilos funcionan bien cuando los niveles intracelulares de T3 son bajos. Los neutrófilos humanos exhiben elevada actividad NADPH y generación de ROS bajo la estimulación con T3.

   La acción de HT sobre monocitos raramente es estudiada y la mayor parte de la investigación se ocupa de los macrófagos derivados de monocitos. Los monocitos humanos expresan DIO2 y altas cantidades de integrina αVβ3. Funcionalmente, las HT aumentan la  respuesta inmune antibacteriana de los macrófagos derivados de monocitos porque aumentan la actividad fagocítica y la expresión de la enzima óxido nítrico sintetasa inducible (iNOS) en estas células. Las HT limitan la diferenciación de monocitos en macrófagos mientras promueven la diferenciación en DC. Por otra parte, las células natural killer (NK) representan un grupo único de linfocitos innatos en el sistema inmune. En caso de infección, las células NK son rápidamente reclutadas en el sitio de la inflamación para lisar las células infectadas. La activación de células NK es regulada por el balance de receptores inhibidores y activadores que interactúan con su contraparte expresados en las células del huésped. Con relación a la acción local de las HT, las células NK expresan los HTT, MCT8 y MCT10, así como ambos tipos de HTR. Sin embargo, el rol funcional de la señal HT en las células NK es controversial.

   Las respuestas celulares inmunes del sistema inmune adaptativo son mediadas por linfocitos T, los cuales pueden ser divididos en células T CD4+ y células T CD8+.La activación de los tejidos linfoides por las DC provoca que las células T CD8+ migren al sitio de la infección para aclarar las células infectadas vía inducción de apoptosis, mientras las células T CD4+ se diferencian en varios tipos de células T helper para brindar soporte a las distintas respuestas inmunes. Las respuestas inmunes humorales del sistema inmune adaptativo son facilitadas por los linfocitos B, los cuales pueden secretar diferentes tipos de inmunoglobulinas (Ig). Los receptores HTRa Y HTRb son expresados en las células B. Las HT son esenciales para el desarrollo primario de las células B pues reducen los números de células pro-B. En línea con esto, la T3 acelera la proliferación de células B de sangre periférica humana.

   Aunque aún es materia de debate, la TSH ha sido propuesta como un potencial regulador del sistema inmune y diferentes células inmunes expresan TSHR. De acuerdo con esto, la TSH humana promueve la proliferación y activación de linfocitos, incluyendo células NK, células T y células B. Adicionalmente, la TSH promueve el desarrollo de células T tímicas en humanos y ratones en base a la interacción con células T tímicas que expresan TSHR. Más aún, la actividad fagocítica y la secreción de citoquinas pro-inflamatorias por las DC aumentan en presencia de TSH. Entonces, la TSH ha sido propuesta para actuar como un mediador celular similar a las citoquinas en el sistema inmune. Estudios  recientes reportan que las células progenitoras mielodes de roedores producen una variante, TSHb, la cual puede indicar una característica específica de la TSH derivada de células inmunes.

   En conclusión, en los años recientes se ha producido una creciente evidencia que sugiere una influencia directa de las HT sobre el sistema inmune. Las células del sistema inmune innato y del sistema inmune adquirido  expresan una variedad de componentes involucrados en la acción local de las HT como transportadores y receptores y son sensibles a las HT afectando su función. Por otra parte, componentes del sistema inmune interfieren con la regulación central de los niveles sistémicos de HT.

Fuente: Wenseck C et al (2022). The interplay of thyroid hormones and the immune system- where we stand and why we need to know about il. European Journal of Endocrinology 186: R65-R77.

 

Metabolismo en las placas ateroescleróticas

La ateroesclerosis es la principal causa de enfermedades cardiovasculares (ECV) como infarto de miocardio y enfermedad vascular periférica que provocan alta mortalidad y morbilidad en el mundo. La ateroesclerosis es un desorden multifactorial relacionado con otras enfermedades y/o factores de riesgo incluyendo hiperlipidemia, diabetes mellitus, hipertensión arterial, tabaquismo y sedentarismo. El proceso ateroesclerótico comienza muy temprano en la vida, y los “streaks” grasos, los primeros signos de la enfermedad, han sido reportados en fetos humanos de madres hipercolesterolémicas. En la mayoría de los casos, la ateroesclerosis se mantiene asintomática por décadas. Sin embargo, los cambios ocurren cuando se producen reducciones significativas en el flujo sanguíneo causadas por el crecimiento de las placas y la estenosis luminal o la obstrucción trombótica aguda inducida por erosión endotelial o ruptura de la  placa. Un gran cuerpo de evidencia apunta hacia interacciones del sistema inmune con los clásicos factores de riesgo para manejar la inflamación, el más importante factor que maneja la formación e inestabilidad de la placa.

   Es reconocido que la ateroesclerosis es una enfermedad inflamatoria crónica iniciada por retención y modificación de lipoproteína de baja densidad (LDL) en la capa íntima de arterias grandes y de mediano tamaño, lo cual activa el endotelio y promueve la infiltración de células inmunes. Los macrófagos residentes en tejido y los derivados de monocitos son los tipos de células inmunes más comunes que se encuentran en las placas en crecimiento. Después de la desregulación de la captación de LDL modificadas, los macrófagos se convierten en células foam que son atrapadas en la pared del vaso, eventualmente mueren y aumentan el proceso inflamatorio local. Compuesto primariamente por células de músculo liso (CML) y colágeno, un cap fibroso es formado  para estabilizar la lesión y prevenir moléculas pro-trombosis procedentes de la capa íntima que contactan con la corriente sanguínea. Sin embargo, el proceso inflamatorio en la pared vascular puede provocar alta expresión de metaloproteinasas (MMP) y otros mediadores que pueden causar adelgazamiento y ruptura de la placa ateroesclerótica. No solo los macrófagos, también las células T son abundantes en las placas ateroescleróticas. La población de células T más común, células T helper (Th)1 acelera la enfermedad, especialmente secretando interferon γ (IFNγ) el cual actúa como pro-inflamatorio desestabilizando la placa. La hipercolesterolemia ha sido asociada con la expansión de distintos tipos de células T CD8+ que también pueden influir en la enfermedad. Además de inhibir la proliferación de CML y reducir su capacidad para producir colágeno, el IFNγ puede inducir polarización de macrófagos M1 y la secreción de interlequinas (IL) IL1β, IL-12 y TNF, todos jugadores claves en la aterogénesis. El medio de citoquinas producido por células inmunes y vasculares puede inducir alta expresión de moléculas co-estimuladoras CD80 y CD86 y complejo mayor de histocompatibilidad clase II (MHCII) lo cual crea un asa pro-inflamatoria provocando un incremento en la respuesta Th1.

   Contrarrestando las respuestas pro-inflamatorias en la pared vascular, los macrófagos polarizados M2 y las células T reguladoras (Treg) actúan en esa dirección. Los macrófagos M2 secretan IL-10 y resuelven mediadores lípidos que pueden limitar la activación inmune, incrementan la esferocitosis y promueven la resolución de la inflamación vascular. Las células Treg apoyan estos procesos por diferentes mecanismos, incluyendo la inhibición de respuestas tipo I, a través de la secreción de TGFβ e IL-10 y efectos mediados por interacciones de  la proteína 4 asociada a linfocitos citotóxicos (CTLA4) con CD80/CD86 y promoviendo la polarización de macrófagos M2.

   Las respuestas inmune innata y adquirida pueden influir en todos los estados de la ateroesclerosis. Los datos de modelos animales indican que modulando los repertorios de células inmunes y sus mediadores secretados en la pared arterial, como citoquinas y moléculas co-estimuladoras y usando diferentes protocolos de tolerancia se pueden prevenir ECV ateroescleróticas.

   El metabolismo y la inducción de respuestas inmunes están muy relacionadas. La mayoría de funciones básicas de las células inmune como la síntesis de mediadores inmunes incluyendo citoquinas y quimioquinas y la formación de nueva membrana celular permitiendo la proliferación, la abundancia microambiental o sistémica de diferentes nutrientes y sus metabolitos pueden modular la diferenciación de células inmunes y su polarización así como su función, lo cual resulta en respuestas protectoras.

   El metabolismo celular para generar ATP involucra una serie de reacciones termodinámicamente desfavorables que, además de energía, pueden proporcionar los elementos necesarios para la síntesis de macromoléculas. El metabolismo energético es dinámicamente regulado en los macrófagos y puede ayudar a estas células a adaptarse a nuevas funciones. La glucosa es la principal fuente de ATP para la mayoría de los tipos de células, incluyendo macrófagos y células T. Una vez que la glucosa cruza la membrana plasmática y entra a la célula es metabolizada a través de dos rutas metabólicas principales, glucólisis y ruta de las pentosas fosfato (PPP). En normoxia, es de esperar que  la glucólisis regule la formación de piruvato el cual es metabolizado a través del ciclo TCA en la mitocondria involucrando una serie de reacciones llamada fosforilación oxidativa (OXPHOS), que genera 36 moléculas de ATP. En un ambiente anaeróbico, es de esperar que el metabolismo del piruvato provoque un incremento de la formación de lactato y menores cantidades de ATP (2 moléculas).

   En el estado estacionario, los macrófagos adquieren energía eficientemente usando la ruta OXPHOS. Por el contrario, los macrófagos polarizados (M1 y M2) adquieren características metabólicas de producción de energía que reflejan distintos microambientes. En su estado de polarización extrema, los macrófagos M1, los cuales pueden ser inducidos por lipopolisacáridos (LPS) e IFNγ y los macrófagos M2 no clásicos que pueden ser inducidos por IL-4 e IL-13 exhiben perfiles metabólicos muy distintos. El  receptor similar a Toll 4 (TLR4) y el receptor de IFNγ (IFNR), NF-κB y la señal AKT disparan alteraciones metabólicas claves en los macrófagos, incluyendo incremento en la  captación de glucosa y la activación del factor de transcripción inducible por hipoxia-1α (HIF-1α) e incremento de flujo de glucosa hacia la formación de lactato debido a la regulación al alza de la piruvato deshidrogenasa quinasa 1 (PDK1) y la lactato deshidrogenasa A (LDHA). Estos cambios son necesarios para que los macrófagos M1 lleven a cabo efectivamente la fagocitosis, la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) y secreten citoquinas pro-inflamatorias. Paralelo a la glucólisis, la PPP maneja la generación de ribosa-5-fosfato y nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADPH). La ribosa-5-fosfato es un precursor de nucleótidos y aminoácidos, mientras la NADPH es usada por varias enzimas en los macrófagos, incluyendo NADPH oxidasa, la cual puede influir en la generación de ROS en los macrófagos.

   Las alteraciones metabólicas en los macrófagos no se limitan a la glucólisis y los experimentos con macrófagos M1 revelan que el ciclo TCA es truncado, resultando en reducción de las actividades de la succinato deshidrogenasa (SDH)  y la isocitrato deshidrogenasa (IDH), provocando una sobre carga de succinato y citrato, respectivamente. El exceso de citrato en el citoplasma  incrementa la producción de acetil coenzima A (CoA), la cual influye en la síntesis de ácidos grasos. En este contexto, la ATP citrato liasa (ACLY), la cual cataliza la transformación de citrato en acetil-CoA y oxaloacetato es inducida por ligandos TLR y está implicada en la producción de IL-1β, CXCL1 e IL-12. El succinato acumulado en el citoplasma puede estabilizar al HIF1α independientemente de condiciones normóxicas o hipóxicas e influir en la transcripción de mediadores metabólicos e inflamatorios. El succcinato también puede influir en la inflamación a través de la succinalación de la piruvato quinasa M2 (PKM2) y activa la señal del receptor acoplado a proteína G (GPR-91), ambos mecanismos han sido asociados con la regulación de la producción de IL-1β.

   Además de la glucólisis y la PPP, la glucosa puede ser metabolizada vía biosíntesis de hexosamina (HBP), provocando la generación de uridin difosfato N-acetilglucosamina (UDP-GlcNAc). Cuando la disponibilidad de glucosa es limitada, el ATP puede ser generado a través de la oxidación de ácidos grasos (FAO). Los macrófagos son capaces de captar diferentes formas de lípidos como ácidos grasos unidos a albúmina, LDL, VLDL, HDL y lipoproteínas modificadas a través de receptores específicos incluyendo CD36. Intracelularrmente, los ácidos grasos libres alcanzan las mitocondrias donde tiene lugar la FAO y provocan la producción de acetil-CoA, NADH y FADH2, las cuales entran al ciclo TCA y la cadena transportadora de electrones para producir ATP.

   Los macrófagos M2 polarizados promueven principalmente respuestas anti-inflamatorias. En general, el metabolismo de los macrófagos M2 es comparable con el metabolismo de los macrófagos quiescentes y desviado hacia la OXPHOS y la FAO. Esta propensión de los macrófagos M2 a metabolizar lípidos está asociada con el incremento de lipoproteína lipasa (LDL) y la expresión de CD36, lo cual facilita la captación y el transporte intracelular de ácidos grasos. Sin embargo, estudios recientes sugieren que el metabolismo en los macrófagos M2 podría ser más complejo y demuestran que la carnitina palmitoil transferasa 2 (CPT2) es dispensable para la polarización de los macrófagos M2 mientras la glucólisis juega un rol clave en las primeras etapas de la polarización.

   Los macrófagos utilizan glutamina en altas tasas y dependen de fuentes extracelulares de este aminoácido. La glutamina puede promover la síntesis de otros aminoácidos, nucleótidos, NADPH y constituye una fuente energética clave. El flujo de glutamina hacia el ciclo TCA es un mecanismo por el cual la síntesis de susccinato es promovida en los macrófagos M1. El exceso de succinato también puede ser generado a través del “shunt” del GABA en el cual la glutamina  es metabolizada en glutamato, GABA, succinil semialdehído  y posteriormente succinato.

   Hay un cuerpo de evidencia que relaciona el metabolismo del triptófano (Trp) a través de la ruta kinurenina con el mecanismo de tolerancia periférica. Está demostrado que durante la inflamación, la indolamina 2,3-dioxigenasa (IDO) 1, la primera etapa limitante en  esta ruta es sobre expresada. La sobre expresión de IDO maneja la depleción local de Trp así como la producción de metabolitos bioactivos, los cuales a través  de interacciones con receptores específicos pueden regular la división celular y desviar la producción de citoquinas hacia un fenotipo anti-inflamatorio.

   Es ampliamente reconocido que la arginina es un aminoácido muy importante en las ECV, actuando como sustrato para la formación de óxido nítrico (NO), el cual es una molécula de señalización clave que regula el tono vascular y la presión sanguínea. En los macrófagos, el NO puede prevenir la repolarización de M1 a M2 interfiriendo con la cadena transportadora de electrones mitocondrial. Los macrófagos M2 sobre expresan ARG1, lo cual provoca la formación de urea y ornita que posteriormente son metabolizadas a poliaminas y prolina.

   Una respuesta básica de una célula T involucra una rápida proliferación y producción de moléculas efectoras. En presencia de un  antígeno presentado por moléculas MHC, las células T son rápidamente activadas, lo cual demanda una rápida producción de energía a través de la glucólisis.  El perfil metabólico de una célula T activada se caracteriza por un desvío de la OXPHOS, lo cual es descrito como la ruta central de producción de energía de la célula T en reposo. En comparación con los macrófagos, las células T exhiben tasas metabólicas más bajas y demandas bajas de energía para su supervivencia. La energía producida vía OXPHOS no es suficiente para  los nuevos requerimientos de la célula T. La activación aumenta no solo las necesidades de energía sino también las necesidades de precursores metabólicos  intermediarios que pueden ser obtenidos a través de la regulación al alza de la glucólisis. En este contexto, las células T activadas se caracterizan por incremento en la captación de glucosa y la regulación al alza de diferentes enzimas glucolíticas, lo cual incrementa la producción intracelular de piruvato y lactato. A través de la regeneración de NAD+ y el mantenimiento favorable de la relación AMP/ATP, la glucólisis asegura una abundancia de intermediarios metabólicos para la síntesis de lípidos, proteínas y ácidos nucleicos y proporciona los medios para el mantenimiento de un balance redox estable. La glucólisis también puede regular directamente la secreción de citoquinas. La activación de la célula T al aumentar la glucólisis también dispara la ruta PPP. Esta ruta proporciona precursores para la síntesis de nucleótidos, aminoácidos aromáticos y NADPH, la cual está involucrada en el mantenimiento del glutatión reducido y apoya la síntesis de lípidos. Aunque la glucosa es considerada el nutriente más crítico en las células T, la glutamina también puede ser esencial para la activación de células T. Después de la activación, las células T  CD8+ proliferan y se diferencian en células efectoras citotóxicas, mientras las células T CD4+, dependiendo del contexto del microambiente puede diferenciarse en un efector T distinto, incluyendo Th1, Th2, Th17 o células reguladoras (Treg). Comparadas con otras células T efectoras, las células Treg exhiben un perfil metabólico peculiar. La activación de la ruta mTORC favorece la diferenciación de células T efectoras y suprime la generación de células Treg. Sabemos ahora que los perfiles metabólicos de las células T efectoras son preferencialmente glucolíticos debido a la activación de mTOR, mientras en las células Treg, la energía es generada principalmente a través de FAO y OXPHOS.

   Estudios recientes han revelado un ambiente metabólico complejo en las placas ateroescleróticas. Se Ha sugerido que las placas inestables exhiben incremento de la glucólisis, elevada utilización de aminoácidos y disminución de la FAO en comparación con las placas estables. Las placas ateroescleróticas son tejidos muy complejos compuestos de lípidos (colesterol, esteres de colesterol y fosfolípidos), un amplio rango de células inflamatorias (especialmente monocitos/macrófagos y linfocitos), CML (contráctiles y transdiferenciadas) y varios elementos fibroso, incluyendo tejido conectivo y proteínas de la matriz extracelular (colágeno, proteoglucanos y fibras de fibronectina elástica). Los factores metabólicos vasculares y las células inmunes, así como la acumulación de metabolitos extracelulares podrían ayudar a explicar los diferentes fenotipos de las placas ateroescleróticas.

   Las placas ateroescleróticas de humanos y ratones exhiben mayor captación de glucosa que los vasos sanos. Los estudios de imágenes demuestran que los macrófagos en las placas ateroescleróticas sobre expresan enzimas glucolíticas e incremento de metabolitos derivados de la glucólisis y la PPP, como citrato, fumarato y succinato, similar a lo observado en leucocitos activados. En la ateroesclerosis humana, la regulación glucolítica de la función de los macrófagos es crucial. Las investigaciones demuestran que monocitos y macrófagos de pacientes con ateroesclerosis exhiben incremento del flujo glucolítico. Este incremento en la glucólisis promueve la dimerización de PKM2 y su translocación nuclear, provocando un incremento en la expresión de IL-6 e IL-1β. Estudios in vivo con placas ateroescleróticas humanas demuestran que la LDL oxidada (oxLDL) y la hipoxia incrementan la glucólisis y promueven un fenotipo pro-inflamatorio en los macrófagos. Entonces, el incremento en la captación de glucosa en las placas ateroescleróticas podría ser una consecuencia de la adaptación de los macrófagos a la hipoxia y al microambiente metabólico de la placa ateroesclerótica.

   Los mecanismos de biosíntesis de ácidos grasos y síntesis de colesterol son regulados al alza en las células T activadas. El colesterol y los derivados de colesterol pueden dar forma a  la fluidez de la membrana y participar en la dinámica de las balsas lipídicas, cambiando la co-localización de receptores cruciales, incluyendo sinapsis inmunológicas. La homeostasis intracelular de colesterol es crucial para el mantenimiento de la estabilidad y función de las células Treg. La acumulación intracelular de colesterol puede afectar la membrana de las balsas lipídicas rica en receptores de IL-2 y abolir la señal IL-2 y la función y homeostasis de las células Treg.

    En conclusión, similar a otras condiciones inflamatorias, el proceso inflamatorio ateroesclerótico en la arteria ha sido asociado con una desregulación de la respuesta metabólica local. El incremento en el metabolismo energético caracterizado por alta glucólisis, hipoxia, ciclo TCA truncado, síntesis de ácidos grasos y metabolismo defectuoso de aminoácidos están asociados con inflamación y acumulación de lípidos en la placa ateroesclerótica. Por otra parte, alta OXPHOS y FAO  están asociados con disminución de la inflamación y potencialmente con limitada progresión de la ateroesclerosis. Hay evidencia acumulada que el inmunometabolismo es afectado por factor pro-aterogénesis en la sangre  así como también en el ambiente de la placa ateroesclerótica.

Fuente: Forteza MJ, Ketelhuth DFJ (2022). Metabolism in atheroesclerotic plaques: immunoregulatory mechanisms in the arterial Wall. Clinical Science 136: 435-454.