Vitamina D, placenta y embarazo temprano

La placenta humana es un órgano vital para la supervivencia el feto. Ella forma la interfase entre la madre y el feto y es responsable de suplir oxígeno, y nutrientes al feto mientras  le brinda protección contra un ataque inmunológico materno. La placenta también protege al feto de materiales xenobióticos y agentes infecciosos. La unidad funcional de la placenta es la vellosidad coriónica, donde ocurre el intercambio entre la sangre materna y la circulación fetal. El desarrollo de la placenta involucra dos mecanismos: la implantación del blastocisto que se inicia con la adherencia del embrión al epitelio endometrial materno y la invasión de células del trofoblasto fetal en el endometrio materno para facilitar el intercambio materno-fetal de nutrientes, gases y productos de desecho.

   Históricamente, la placenta es uno de los primeros tejidos extra-renales en los cuales se demostró la capacidad para sintetizar 1,25-dihidroxivitamina D (1,25 (OH)₂D) con actividad detectable de la enzima 1α-hidroxilasa (CYP27B1) que sintetiza 1,25(OH)₂D en la decidua materna y el trofoblasto fetal, componentes de la placenta. Inicialmente, este hallazgo se relacionó con el aumento en los niveles de 1,25(OH)₂D en la circulación materna que ocurre al final del primer trimestre de la gestación. Sin embargo, los estudios en animales con deficiencia de CYP27B1 y en mujeres embarazadas anéfricas, indicaron otra cosa. Por otra parte, la presencia del receptor de vitamina D (VDR) en la placenta sugiere que la vitamina D funciona de manera tejido-específica en la interfase materno-fetal. Una posible explicación es que la 1,25(OH)₂D funciona como regulador del transporte de calcio en la placenta,  aunque también se ha propuesto una función inmunomoduladora de la vitamina D en la placenta. Más aún, la rápida inducción  de VDR  y CYP27B1 tempranamente en el embarazo  sugiere que la vitamina D puede jugar un rol más fundamental en el proceso de concepción, implantación y desarrollo de la placenta.

   El rol preciso de la vitamina D en el proceso de la implantación aún se mantiene poco claro. No obstante, está demostrado que la 1,25(OH)₂D regula la expresión del gen HOXA10 en células del estroma endometrial humano. El gen HOXA10 es importante para el desarrollo del útero en la vida fetal y, más tarde en la adultez, es esencial para el desarrollo del endometrio y la receptividad uterina en la implantación. La inyección de 1,25(OH)₂D incrementa el peso uterino y promueve la diferenciación del endometrio en decidua.  La vitamina D, además de regular el desarrollo uterino y decidual, también puede influir en la implantación indirectamente a través de acciones inmunomoduladoras. La regulación de la función inmune en la interfase materno-fetal  involucra a una población heterogénea de células de la inmunidad innata y adaptativa. Entonces, en el embarazo, la síntesis decidual de 1,25(OH)₂D tiene el potencial para influir sobre células “killer” naturales, células dendríticas, macrófagos y células T. Estos efectos incluyen la inhibición de citoquinas Th1 y la promoción de citoquinas Th2, las cuales juegan un rol significativo en el proceso de implantación. Dado que Efectos similares de la vitamina D se presentan en monocitos periféricos, se postula que existe un equivalente  de la respuesta antimicrobiana innata en la interfase materno-fetal.

   La decidua materna  y los componentes del trofoblasto de la placenta (incluyendo el sincitiotrofoblasto y el trofoblasto extravelloso (EVT)) expresan CYP27B1 y son capaces de producir niveles detectables de 1,25(OH)₂D. Las concentraciones tisulares resultantes son significativamente mayores en la decidua, pero la expresión coincidente  de VDR en trofoblasto y decidua significa que varios tipos de células de la placenta son capaces de responder de manera autocrina o paracrina a la 1,25(OH)₂D sintetizada localmente. Por otra parte, la enzima CYP24A1 involucrada en el  catabolismo de  la vitamina D es indetectable en células del trofoblasto, lo cual es consistente con la metilación epigenética que silencia a este gen en la placenta humana. Esto sugiere que la síntesis de 1,25(OH)₂D por las células del trofoblasto  no está sometida al control catabólico que se observa en otros tejidos. Los estudios recientes sobre vitamina D y función del trofoblasto incluyen la función inmunomoduladora. En este contexto, la evidencia acumulada indica que la 1,25(OH)₂D estimula la expresión de la proteína antibacteriana catelicidina en células del trofoblasto mientras suprime la respuesta inflamatoria al factor de necrosis tumoral α (TNFα). Los efectos anti-inflamatorios  de la 1,25(OH)₂D en el trofoblasto incluyen la atenuación de la liberación de microparticulas inducida por el estrés.

   La invasión controlada de citotrofoblasto fetal y células EVT diferenciadas  en la decidua materna y el miometrio en el primer trimestre del embarazo es un proceso clave  en la placentación y esencial para el desarrollo del embarazo. Una compleja red de comunicaciones entre trofoblasto, decidua y células inmunes facilita la implantación del embrión y el mantenimiento del embarazo con roles claves  en la remodelación tisular, el tráfico de células  y la tolerancia inmune.  La placentación anormal debida a una pobre invasión de EVT puede causar importantes desordenes  del embarazo incluyendo preeclampsia, restricción del crecimiento fetal y nacimiento en pretérmino. Por el contrario, la invasión irrestricta  está asociada con condiciones premalignas como coriocarcinoma y mola invasiva y puede provocar placentación aberrante incluyendo la adhesión patológica en el miometrio (placenta accreta), extensión en el miometrio (placenta increta) o invasión  a través del miometrio en órganos adyacentes (placenta percreta). 

   La vitamina D regula el citoesqueleto en numerosos tipos de células. En las células endometriales, el tratamiento con vitamina D induce cambios en la arquitectura de la actina, a través de la regulación del eje  RAc1/Pak1. Los efectos de la vitamina D sobre la invasión de EVT también pueden ser mediados indirectamente a través de los efectos sobre otros reguladores de las EVT. Adicionalmente, la 1,25(OH)₂D estimula la expresión y secreción de gonadotropina coriónica (hCG) a través de una ruta de señalización  mediada por cAMP/PKA. Aunque la hCG es un potente regulador de la motilidad e invasión del trofoblasto no está claro si los cambios en la expresión de hCG son requeridos para los efectos de la vitamina D sobre la invasión del trofoblasto. La 1,25(OH)₂D es un regulador positivo de la síntesis de progesterona por células del trofoblasto.

   La desregulación de vitamina D durante el embarazo ha sido relacionada con efectos adversos  en la función placentaria y el embarazo en general. En 2010, el Institute of Medicine definió la deficiencia de vitamina D como concentraciones en suero de 25(OH)D, la forma más abundante de la vitamina en la circulación,  menores que 20ng/ml (50nM). Posteriormente, la Endocrine Society definió la insuficiencia de vitamina D como niveles de 25(OH)D en suero por debajo de 30ng/ml (75nM). Varias publicaciones recientes reportan la prevalencia de bajas concentraciones de 25(OH)D  (menos de 25nM) en suero de mujeres embarazadas. No está claro si esto refleja una caída fisiológicamente normal en las concentraciones de vitamina D  durante el embarazo o si el embarazo es un estrés que puede exacerbar una deficiencia patológica de vitamina D. La deficiencia de vitamina D en la mujer embarazada está asociada con mayor riesgo  de complicaciones en el embarazo incluyendo preeclampsia, restricción del crecimiento fetal, feto pequeño para su edad gestacional, vaginosis bacteriana  y diabetes mellitus gestacional. La deficiencia materna de vitamina D también está relacionada con efectos adversos en la descendencia incluyendo disminución de la densidad ósea y raquitismo en la niñez e incremento del riesgo de asma y esquizofrenia.

   El impacto del estatus de vitamina D sobre los eventos tempranos del embarazo también ha sido estudiado. En los países nórdicos, donde hay un fuerte contraste  entre la exposición a la luz y la producción de vitamina D inducida por rayos UVB en la piel, las tasas de concepción  disminuyen durante los meses de invierno y aumentan durante el verano con una mayor tasa de nacimientos en la primavera. La tasa de ovulación y la receptividad endometrial también parecen disminuir durante los oscuros días  invernales en los países nórdicos, lo cual puede ser explicado, en parte, por las variaciones estacionales en los niveles de vitamina D. Por otra parte, los efectos inmunomoduladores  de la 1,25(OH)₂D  sugieren que la vitamina D puede tener un rol protector contra el aborto espontáneo.  Esto es apoyado por estudios que indican que la 1,25(OH)₂D es capaz  de suprimir la producción de citoquinas inflamatorias por las células endometriales de mujeres con abortos espontáneos recurrentes. Estudios más recientes demuestran que la 1,25(OH)₂D  regula las células “killer” naturales  de mujeres con abortos recurrentes. Un factor contribuyente  al estatus de vitamina D en la mujer embarazada es la obesidad, con bajos niveles circulantes de 25(OH)D en mujeres embarazadas con alto índice de masa corporal. La obesidad materna está asociada con efectos adversos en la madre y el feto. El incremento en la inflamación ha sido propuesto como mecanismo patológico  para los efectos perjudiciales de la obesidad durante el embarazo. Considerando los efectos anti-inflamatorios de la vitamina D en la interfase materno-fetal, es posible que los efectos de la obesidad en el embarazo sean mediados por los bajos niveles circulantes de vitamina D en la madre.

   En conclusión, el embarazo está asociado con cambios significativos en el metabolismo de la vitamina D. la expresión de CYP27B1 y VDR  en la placenta en los estadios iniciales  del embarazo sugiere un importante  rol de la vitamina D en la fisiología de la placenta. La vitamina D de la placenta puede funcionar, al menos en parte, para promover la actividad antimicrobiana y anti-inflamatoria, con  la decidua materna y el trofoblasto fetal, componentes de la placenta,  contribuyendo a estas acciones. Adicionalmente, la vitamina D regula la diferenciación del trofoblasto y la  invasión de EVT en la decidua y el miometrio. Los efectos de la vitamina D pueden ocurrir tempranamente en el embarazo y subyacen al requerimiento de un adecuado estatus de vitamina durante el embarazo.

Fuente: Ganguly A et al (2018). Vitamin D, the placenta and early pregnancy: effects on trophoblast function. Journal of Endocrinology 236: R93-R110.

Ácidos biliares, microbiota intestinal y control metabólico

Los ácidos biliares son moléculas esteroides sintetizadas en el hígado. Estas moléculas anfipáticas afectan la homeostasis de la glucosa y los lípidos y el gasto de energía  a través de la activación  de receptores de ácidos biliares en hígado, intestino y otros tejidos periféricos. Los ácidos biliares primarios son sintetizados en el hígado  a partir del colesterol y son conjugados con glicina o taurina  antes de su excreción. La microbiota intestinal desconjuga los ácidos biliares primarios y los transforma en ácidos biliares secundarios. Aproximadamente 95% de los ácidos biliares  son reabsorbidos  en el intestino, regresan al hígado por la circulación porta y son re-secretados en un proceso conocido como circulación enterohepática de ácidos biliares. Los dos principales receptores de ácidos biliares que regulan el metabolismo del huésped son el receptor nuclear farnesoide X (FXR) y el receptor Takeda acoplado a proteína G (TGR) 5, unido a la membrana celular, los cuales tienen un gran impacto en el desarrollo de desórdenes metabólicos.  La síntesis, el metabolismo y la distribución de ácidos biliares en el cuerpo son regulados  a través de una intrincada interacción entre los ácidos biliares, sus receptores FXR y TGR5 y la microbiota intestinal. FXR y TGR5 son expresados en varios tejidos, pero sus roles en la señal de los ácidos biliares han sido estudiados principalmente en hígado e intestino donde el FXR es expresado en hepatocitos y enterocitos del intestino delgado distal y el colon, mientras el TGR5 es expresado por la  vesícula biliar, células epiteliales de las vías biliares y células enteroendocrinas. Los ácidos biliares conjugados con taurina de los dos mayores ácidos biliares de ratones, ácidos α y β muricólico, ausentes en humanos adultos, funcionan como antagonistas de FXR, mientras el ácido litocólico no conjugado y conjugado con taurina son los  más potentes activadores de TGR5.

   Los ácidos biliares impactan la regulación del gasto de energía y por consiguiente el desarrollo de obesidad por su acción sobre el TGR5. A su vez, el TGR5 puede tener un rol en la homeostasis de los ácidos biliares, aunque el mecanismo no está claro. Un estudio en roedores demostró que la obesidad inducida por dieta rica en grasas y la acumulación de grasa en el tejido adiposo marrón fueron completamente revertidas  por la suplementación de la dieta con ácido cólico (AC), debido a la actividad de hormona tiroidea mediada por el TGR5 y el consiguiente incremento de la termogénesis en el tejido adiposo marrón. El análisis de ácidos biliares reveló que el AC, débil agonista de TGR5,  es metabolizado a ácido deoxicólico (ADC), el cual es un agonista más fuerte del TGR5. Estudios posteriores confirmaron que el TGR5 regula la homeostasis de la glucosa  a través de un aumento en el gasto de energía en músculo y tejido adiposo marrón y el incremento en la liberación de péptido glucagonoide 1 (GLP-1) por las células L del intestino. El FXR es expresado por las células L donde inhibe la síntesis de GLP-1. Entonces, TGR5 y FXR tienen efectos opuestos sobre sobre la señal GLP-1.

   En general, los estudios en animales indican que los ácidos biliares afectan el metabolismo y el gasto de energía. Paradójicamente, la mayoría de estudios en humanos reportan niveles de ácidos biliares aumentados  en sujetos obesos. Sin embargo, los humanos obesos que pierden peso y mejoran el control metabólico a través de modificaciones del estilo de vida, cambian la composición de los ácidos biliares hacia un incremento de la relación 12α/no-12α a pesar de la disminución de los niveles de ácidos biliares y GLP-1.  La depleción más que el enriquecimiento del pool de ácidos biliares  puede mejorar el control glucémico. Por otra parte, los cambios en la comunidad microbiana del intestino pueden provocar cambios en el perfil de ácidos biliares. 

    Los ácidos biliares son mediadores de los efectos metabólicos beneficiosos de la cirugía bariátrica. Esta  afirmación se basa en el hallazgo consistente  de un incremento en los ácidos biliares en condiciones de ayuno y postprandial después de un bypass gástrico en Y de Roux (RGYB). Los niveles de ácidos biliares también incrementan después de la diversión bilio-pancréatica. Los datos con otros procedimientos de cirugía bariátrica son menos consistentes. Por lo tanto, el incremento significativo de ácidos biliares depende del tipo de cirugía. Por otra parte, los estudios sobre medición de factor de crecimiento fibroblástico 19 (FGF19) y ácidos biliares reportan incrementos paralelos después de la RYGB. La elevación paradójica de ácidos biliares a pesar de la regulación a la baja que ejerce el FGF19 sobre la síntesis de ácidos biliares, puede estar relacionada con cambios inducidos por la microbiota intestinal  en la relación de ácidos biliares primarios y secundarios así como también en la relación de ácidos biliares no conjugados y conjugados con glicina o taurina que tienen diferentes tasas de absorción vía transportadores hepáticos e intestinales dependientes de  sodio SLC1OA1 y SLC1OA2, respectivamente. Después de la RYGB, los ácidos biliares se correlacionan positivamente con otros péptidos metabólicamente activos, incluyendo adiponectina, péptido YY y particularmente GLP-1, lo cual puede ser atribuido a un incremento en la activación de TGR5 mediada por ácidos biliares secundarios.

   Los resultados de RYGB en modelos de roedores han confirmado que hay un incremento de ácidos biliares circulantes asociado con una mejoría de las variables metabólicas como adiposidad y sensibilidad a la insulina. La mejoría metabólica mediada por ácidos biliares después  de la cirugía bariátrica debe ser vista  en el contexto  de la microbiota intestinal y su profundo efecto sobre la composición de los ácidos biliares. Varios estudios reportan que el cambio en la composición y la función microbiana están presentes a los tres meses después de la cirugía bariátrica y se mantienen hasta nueve años después de la cirugía. Los cambios en la microbiota intestinal no solo afectan los niveles postprandiales de ácidos biliares sino que también son responsables de reducir la ganancia de grasa, lo cual apoya el rol de la microbiota intestinal en el efecto metabólico beneficioso de la cirugía bariátrica.

   La interacción huésped-microbiota intestinal-ácidos biliares es clave para el efecto metabólico del tratamiento quirúrgico. En este contexto, el FXR surge como un blanco molecular de la cirugía bariátrica. Los ratones que carecen  de FXR tienen menos pérdida peso  y solo  una leve mejoría  en la tolerancia a la glucosa después de la cirugía bariatrica en comparación con los controles, lo cual sugiere que la señal  FXR es importante para la mejoría metabólica después de la cirugía bariátrica. Por otra parte, los datos de varios estudios demuestran que el TGR5  es fundamental para el efecto beneficioso  de la cirugía bariátrica en términos del metabolismo de la glucosa, la señal de la insulina y la acumulación de grasas en el hígado.

   El interés por el rol de los ácidos biliares en la enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD)/esteatosis hepática no alcohólica (NASH) ha aumentado considerablemente en los últimos años.  Pacientes adultos y pediátricos con NAFLD/NASH presentan niveles aumentados de ácidos biliares en condiciones de ayuno y postprandial que se correlacionan con la severidad  de la NASH. El riesgo  de una fibrosis avanzada aumenta con los niveles altos  de AC conjugado y disminuye con una mayor relación de ácidos biliares secundarios/primarios. Por el contrario, una mayor relación de ácidos biliares primarios/secundarios  fecales  ha sido reportada en pacientes con NASH, con cambios en la microbiota fecal. El incremento en la síntesis de ácidos biliares puede ser explicado por un cambio de ácido quenodeoxicólico (AQDC), un fuerte agonista FXR, a ácido deoxicólico (ADC), un débil agonista FXR, lo cual proporciona un soporte al rol de la microbiota intestinal  en el desarrollo de la NAFLD. Los pacientes con NAFLD tienen menor expresión de FXR y mayores niveles circulantes de triglicéridos. La modulación de la microbiota intestinal y, a su vez, el perfil de ácidos biliares, surge como una opción en el tratamiento de NAFLD y NASH.

   La inhibición de la señal FXR intestinal puede ser activada con la administración de inhibidores de transportadores de ácidos biliares en el ileum que disminuyen el pool de ácidos biliares al incrementar su excreción fecal, lo cual no puede ser compensado completamente por un aumento de la síntesis hepática de ácidos biliares. Un  estudio con ratones tratados con una dieta rica en grasas demostró que la administración  de inhibidores de transportadores de ácidos biliares protege contra la NAFLD. Por otra parte, el ácido biliar semisintético ácido obeticólico  (AOC) es un ligando de FXR 100 veces más potente  que el AQDC. Un estudio reciente indica que el tratamiento con AOC por seis semanas  en pacientes con NASH y diabetes mellitus tipo 2 mejora la sensibilidad a la insulina. Un resultado similar ha sido reportado con la administración de AOC a humanos sanos. Más aún, un estudio  con pacientes con NASH, demostró una reducción de los factores inflamatorios y fibróticos después del tratamiento con AOC. Sin embargo, en estos pacientes también aumentó la secreción de Apoproteína (Apo) B, lo cual sugiere un potencial efecto adverso sobre el metabolismo de lipoproteínas del tratamiento con AOC. Dos mecanismos son responsables de estos cambios. (i) La inhibición de la síntesis de ácidos biliares a partir de colesterol incrementa el contenido de colesterol en el hígado, lo cual a su vez disminuye la expresión de receptor de LDL, y la activación de FXR resulta en niveles aumentados de LDL colesterol. (ii) La disminución de ApoA1 y la expresión de la proteína que transfiere colesteril esteres resulta en disminución de los niveles circulantes de HDL colesterol.

   En conclusión, los ácidos biliares son moléculas endocrinas  que además de facilitar la absorción de nutrientes solubles en grasas regulan numerosos procesos metabólicos incluyendo la homeostasis de glucosa, lípidos y energía. Las acciones de los ácidos biliares son mediadas  por los receptores FXR y TGR5. Estos receptores no solo son expresados en tejidos de la circulación enterohepática como hígado e intestino, sino que también son expresados en otros órganos donde los ácidos biliares llevan a cabo sus acciones sistémicas. La microbiota intestinal es responsable de la modificación de la composición de los ácidos biliares y de la regulación de varias enzimas hepáticas involucradas en la síntesis de ácidos biliares. Las interacciones  de los ácidos biliares con la microbiota intestinal a través de FXR y TGR5 son fundamentales para el metabolismo del huésped. La modulación  de la microbiota intestinal y por consiguiente del perfil de ácidos biliares puede afectar el tratamiento de enfermedades metabólicas y el resultado  de la cirugía bariatrica.

Fuente: Molinaro A et al (2018). Role of bile acids in metabolic control. Trends in Endocrinology & Metabolism 29: 31-41.

Taquikininas placentarias

La placenta es un órgano endocrino que secreta hormonas peptídicas durante el embarazo. A diferencia de otros tejidos endocrino, la secreción de la placenta es constitutiva: la síntesis y liberación de cada hormona peptídica  es controlada a nivel de la transcripción. En circunstancias normales, las hormonas peptídicas generalmente tiene vida media corta (<10 minutos) en la circulación. Esto podría significar una considerable carga metabólica para la placenta para mantener concentraciones sanguíneas significativas  de cada péptido a través del embarazo. Sin embargo, es conocido que muchas hormonas peptídicas placentarias  llevan a cabo una modificación post-translacional (MPT) que contiene fosfocolina (FC) que puede alargar la vida media del péptido. La proteína C reactiva (PCR), una proteína de fase aguda que se une fuertemente a FC, es secretada normalmente por el hígado como un pentámero estable en respuesta a una infección microbiana o a una enfermedad autoinmune. Las concentraciones sanguíneas de PCR son elevadas en el embarazo, particularmente en la preeclampsia y la placenta ha sido recientemente identificada como fuente de PCR. Dado que la vida media de la PCR en la circulación es de 19 horas aproximadamente, su unión a cualquier péptido placentario fosfocolinado podría provocar un incremento sustancial  en la vida media del péptido, acompañado por un incremento en la bioactividad debido a su capacidad para agrupar sus respectivos receptores en pentámeros.

   Las taquikininas son una familia  de péptidos biológicamente activos que se distinguen por contener el dominio  C-terminal común: Fen-X-Gli-Leu-Met-amida. En los humanos, hay cuatro miembros de la familia taquikinina: sustancia P (SP), endokinina (EKA/B, también conocida como hemokinina), neurokinina A (NKA) y neurokinina B (NKB). Estos péptidos actúan a través de tres receptores (NK1-3R) acoplados a proteína G. La SP y la EKA/B tienen la misma secuencia hexapeptídica (Gln, Fen-Fen-Gli-Leu-Met-amida) en su C-terminal y tienen preferencia por el NK1R. La NKA  tiene preferencia por el NK2R y la NKB por el NK3R. Los receptores  NK1R y NK2R se encuentran en el cerebro y en la periferia, pero el NK3R se encuentra principalmente en la periferia. Las taquikininas, como ejemplo de péptidos biológicamente activos, son únicas en ser expresadas en los sistemas nervioso, inmune y endocrino y están involucradas en la regulación de diversos procesos fisiológicos y patológicos. Las taquikininas NKB y EKB se encuentran en la placenta.

   El primer gen taquikinina identificado en la placenta fue el TAC3 que codifica al precursor de la NKB. El decapéptido NKB ha sido detectado  en la placenta humana  y en la sangre de mujeres embarazadas. Elevadas concentraciones del péptido en el rango nanomolar se encuentran en la sangre de mujeres que sufren preeclampsia. En embarazadas sanas, la estimulación normal  de NK3R periféricos puede causar  un modesto incremento en la frecuencia cardiaca, contracción de la vena porta hepática y de vasos sanguíneos mesentéricos. Esto podría alterar la circulación sanguínea de otros órganos maternos como el útero. La placenta pobremente implantada que se observa en la preeclampsia responde hipersecretando NKB con sobre estimulación de NK3R que resulta en hipertensión arterial. La NKB también causa edema en pulmón e hígado similar al que se observa en la preeclampsia. Sin embargo, la NKB placentaria no reacciona con algunos anticuerpos contra la forma cerebral natural del péptido y el análisis de espectrometría de masa revela que tiene  mayor masa  y una MPT que contiene FC. El análisis de espectrometría de masa también indica que la MPT consiste en una variante del factor activador de plaquetas adherido por un enlace ester a la cadena lateral del residuo aspartato en la posición 4 del decapéptido NKB. Por otra parte, la evidencia reciente indica que la NKB es solamente un agonista parcial del NK3R y que la MPT fosfocolinada agregada por la placenta la convierte en un agonista completo del NK3R. La enzima fosfocolina transferasa B es expresada únicamente en la placenta de la mujer embarazada donde está asociada con el retículo endoplásmico, el sitio de síntesis del péptido NKB. La NKB no es el único péptido placentario con una MPT fosfocolinada. En la rata, los péptidos/proteínas placentarios hormona liberadora de corticotropina (CRH), pro-activina, folistatina y pro-hemokinina (endokinina), entre otros,  también presentan esta MPT, lo cual sugiere que tal MPT representa un mecanismo fundamental que regula la longevidad de hormonas peptídicas en la sangre y potencialmente modula su actividad biológica.

   La PCR es sintetizada en el hígado, se une fuertemente a FC y sus concentraciones sanguíneas son muy bajas en individuos sanos. Los niveles de PCR aumentan rápidamente en respuesta a la inflamación por infección bacteriana o por daño tisular.  La estructura de la PCR presenta cinco protomeros  formados en un pentámero estable, cada protomero tiene cinco sitios de unión para FC. La PCR circula  como pentámero y se une a la FC en la superficie de los microbios, la agregación resultante inicia la respuesta inmune. Elevadas concentraciones de PCR también se encuentran en la sangre de mujeres embarazadas, especialmente en la preeclampsia, con la placenta como fuente principal donde es sintetizada en el sincitiotrofoblasto. La acción coordinada de PCR y NKB–FC causa los síntomas de la preeclampsia. La simple unión  de la NKB-FC a la PCR podría resultar en un significativo incremento en la vida media de la taquikinina  placentaria de unos pocos minutos a varias horas, lo cual permite a la placenta mantener concentraciones sanguíneas significativas de NKB con una tasa de secreción relativamente baja. La unión de NKB-FC a la PCR podría también prevenir la endocitosis del NK3R y por consiguiente aumentar su potencia. En un embarazo normal, las bajas concentraciones de PCR unida a NKB-FC en NK3R periféricos resultan en una débil agrupación de NK3R en pentámeros en corazón, vena porta hepática y vasos mesentéricos provocando cambios en los vasos sanguíneos de la madre que benefician  al útero y la placenta. La sobre secreción de NKB-FC y PCR por alguna alteración placentaria podría provocar la sobre estimulación  y el agrupamiento de NK3R, lo cual podría originar los síntomas de la preeclampsia. La observación que la inhibición de la síntesis de fosfocolina transferasa placentaria y/o el bloqueo  de NK3R reduce la severidad  de los síntomas de la preeclampsia en ratas embarazadas tratadas con PCR, proporciona un considerable soporte  a esta hipótesis. 

   Aunque el gen para SP no es expresado en la placenta humana, el gen TAC4 que codifica a la EKA/B, el mayor agonista de NK1R, si es expresado. Hay cuatro variantes  del gen TAC4: α-TAC4, β-TAC4, γ-TAC4 y δ-TAC4, las cuales son expresadas en muchos tejidos del cuerpo. Las variantes γ-TAC4 y δ-TAC4 son altamente expresadas en la placenta. El péptido precursor pro-endokinina es inusual porque no contiene la clásica doble secuencia básica  del péptido taquikinina. Por lo tanto, la pro-endokinina más que  ser procesada a un péptido de 11 o 10  residuos como la sustancia P y la NKB, da origen a la endokinina que tiene una larga extensión N-terminal. La variante α-TAC puede dar origen al péptido EKA. Las variantes β, γ y δ-TAC podrían provocar la secreción del péptido EKB. La EKA contiene seis residuos extra insertados entre Trp¹⁵ /Glu¹⁶ con el resto de la secuencia igual a la de EKB. En EKA y EKB, la posición arginina (37 en EKA y 31 en EKB) ha sido sustituida por treonina que automáticamente remueve el doble sitio básico que presentan los precursores de  SP, NKA y NKB. La EKB de la placenta humana también es fosfocolinada  y es un péptido más  largo que la NKB placentaria. La extensión N-terminal  podría incrementar la potencia  de EKB en el NK1R. La endokinina humana tiene un residuo aspartato (el aminoácido con la MPT adherida en la NKB placentaria) en su extremo N-terminal para la potencial adherencia  de la MPT que contiene FC por la placenta. Como ocurre con la NKB-FC, la unión EKB-FC-PCR podría incrementar significativamente su vida media en la circulación y resultar en el agrupamiento de su receptor preferido, el NK1R.

   Aunque la NKB fue originalmente propuesta como la taquikinina secretada por la placenta que podría causar vasodilatación local vía NK1R, la EKB es claramente un candidato más confiable. La EKB-FC  en unión con la PCR placentaria podría incrementar su vida media de minutos a varias horas y también provocar el agrupamiento de receptores NK1R que podría ser el estímulo para la neovascularización en la placenta y el útero, la cual es vital para la difusión eficiente de gases, nutrientes y productos de desecho durante el embarazo. Las taquikininas fosfocolinadas de la placenta formando complejo con la PCR, estimulan receptores NK1R y NK3R y podrían ser responsables de los cambios beneficiosos en el flujo sanguíneo periférico en un embarazo saludable. Esto involucra al gasto cardiaco, la “compliance” arterial, un incremento en el flujo plasmático renal y una reducción en la resistencia vascular y la presión arterial. Estas alteraciones comienzan  después de la concepción y persisten durante la gestación con un pico en el segundo trimestre del embarazo.

   La administración sistémica de sustancia P, agonista NK1R, en animales de experimentación causa emesis y su aplicación tópica en el área postrema (la parte de la médula oblongada debajo de la barrera hemato-encefálica) induce actividad neuronal. Aunque el gen TAC1/sustancia P no es expresado en la placenta humana, la potente actividad de la PCR unida a EKB-FC, liberada por la placenta agrupa a los NK1R en el área postrema  y podría proporcionar una explicación para la relación  entre una placenta sana  y la emesis del embarazo. En efecto, un estudio reciente demuestra que las mujeres que experimentan náuseas en la mañana tienen un embarazo saludable, lo cual sugiere que la viabilidad de la placenta está relacionada con la emesis. Por otra parte, las mujeres que no experimentan emesis durante el embarazo, presumiblemente  debido a una reducción de la sensibilidad de los NK1R en su cerebro, tiene una mejor tolerancia a la quimioterapia para el tratamiento del cáncer más tarde en la vida.  La excesiva salivación  durante el embarazo (ptialismo gravidarum) que invariablemente  acompaña a la hiperémesis gravidarum proporciona evidencia de la secreción  de EKB por la placenta. La acción sialogógica  de la sustancia P fue reconocida hace 50 años, cuando un péptido con esta actividad fue aislado en el hipotálamo. El péptido tenía la misma composición de aminoácidos  de la sustancia P aislada  en el intestino. Estudios farmacológicos más recientes  han confirmado que la salivación  es mediada a través del  NK1R.

   Los humanos y los animales generalmente tratan de escapar  del humo cuya inhalación induce náuseas. Esta es probablemente la razón por la que muchas personas evitan exponerse a -o inhalar- el humo del cigarro. Ellas tienen NK1R sensibles en  su área postrema y su estimulación provoca náuseas. Entonces, la EKB liberada por los pulmones  en la circulación durante la inhalación de humo del cigarro estimula NK1R en el área postrema que inicia las náuseas. En un estudio reciente, la concentración  de EKB aumentó 30 veces en sujetos no fumadores después de la inhalación del humo del cigarrillo y se mantuvo elevada hasta dos horas después cuando el sujeto aún tenía náuseas. ¿Por qué algunos individuos  pueden inhalar el humo del cigarrillo sin experimentar náuseas? Esto puede deberse a una regulación a la baja de los NK1R o a insensibilidad natural  de los mismos receptores mientras simultáneamente  se vuelven adictos a la nicotina. Es bien conocido que las mujeres fumadoras durante el embarazo desarrollan una considerable protección contra las náuseas matinales y la preeclampsia, lo cual sugiere que los receptores NK1 y NK3  son regulados a la baja y desensibilizados, respectivamente. Los vómitos y las náuseas inducidas por quimioterapia son también menores en las personas fumadoras. Los hijos de mujeres fumadoras durante el embarazo sufren retardo en el crecimiento pre y postnatal, mayor riesgo de morbilidad  placentaria y anomalías conductuales. El pobre desarrollo placentario puede ser debido a la EKB liberada por los pulmones durante el fumado, la desrregulación de los NK1R o el desplazamiento de la EKB-FC  de los NK1R  placentarios/uterinos que previene la acción coordinada  de PCR/EKB-FC y el agrupamiento los NK1R en pentámeros, eventos necesarios para la estimulación de la neovascularización  y una placenta saludable. Es posible también que la alta concentración de endokinina pulmonar en la sangre uterina altere el gradiente de concentración de endokinina placentaria necesario para el correcto crecimiento direccional de las arterias espirales que asegura el eficiente intercambio  de nutrientes, gases y productos de desecho en la interfase placenta/útero.

En conclusión, la placenta es fuente de las hormonas peptídicas conocidas como taquikininas y modula la fisiología del embarazo a través de una MPT única de las taquikininas que produce. Esto no solamente extiende las señales hormonales derivadas de la placenta sino que también cambia la naturaleza de sus acciones. Mientras esto parece formar parte de un mecanismo fundamental que controla los cambios fisiológicos requeridos para un embarazo saludable, la sobre actividad de algunas de esas taquikininas subyace a varios de los más frecuentes desórdenes relacionados con el embarazo.

Fuente: Lowry P, Woods R (2018). The placenta controls the physiology of pregnancy by increasing the half-life in blood and receptor activity of its secreted peptide hormones. Journal of Molecular Endocrinology 60: R23-R30.

Hormonas tiroideas y músculo esquelético

El músculo esquelético (ME) representa aproximadamente 40% de la masa del cuerpo humano y  cualquier cambio en su perfil energético tiene efectos importantes sobre la fisiología sistémica.  Por otra parte, el ME es uno de los tejidos involucrados en el gasto de energía y la homeostasis de glucosa y lípidos. En el ME, las hormonas tiroideas (HT –tiroxina o T4 y triyodotironina o T3) participan en la función contráctil, el metabolismo, la miogénesis y la regeneración.  Los niveles circulantes de HT dependen del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides (HHT), el cual a su vez, responde a varios cambios en la homeostasis. Además de los niveles circulantes, las concentraciones de HT en ME  dependen de los niveles locales de transportadores de HT, receptores de HT y la actividad desyodasa.

   Las fibras de ME se clasifican de acuerdo con la velocidad de la contracción  y la ruta primaria de producción de ATP en los siguientes tipos: I, IIa, IIb y IIx. El ME presenta fibras puras o fibras híbridas compuestas  por combinaciones  de estos tipos de fibras  que son  reclutados  por diferentes procedimientos según sus características individuales. En general, la contracción sostenida es mediada por fibras tipo I, las cuales son fibras de contracción  lenta, mientras las fibras tipo II desarrollan actividades cortas y son llamadas fibras de contracción rápida. Los metabolismos de las fibras  de contracción lenta y rápida también son diferentes, las fibras lentas son oxidativas y tienen más mitocondrias y mioglobina, mientras las fibras rápidas son más glucolíticas y exhiben más glucógeno y fosfocreatina. La actividad ATPasa es mayor en las fibras rápidas tipo IIb que en las fibras IIa y IIx,  las cuales a su vez tienen mayor actividad ATPasa que las fibras lentas tipo I. Durante la contracción muscular, la tasa de hidrólisis de ATP aumenta en todos los tipos de fibras  proporcionalmente  con la velocidad de producción de ATP de cada tipo de fibra, la cual es mayor en las fibras rápidas que en las fibras lentas. Por otra parte, la tasa de contracción-relajación depende de la regulación de captación y liberación de Ca²⁺ por el retículo sarcoplásmico. Las fibras tipo I presentan un retículo sarcoplásmico pobremente desarrollado en contraste con el retículo sarcoplásmico bien desarrollado en las fibras tipo II independientemente de su contenido de mitocondrias. Adicionalmente, la Ca²⁺-ATPasa del retículo sarcoplásmico tipo 1 (SERCA 1)  está asociada con un almacenamiento de Ca²⁺ más rápido  en comparación con la SERCA2a, las cuales son expresadas en fibras tipo II y I, respectivamente.  Además de la expresión de SERCA, la cadena pesada de miosina (MYH), la proteína motora más abundante  en ME de humanos y roedores, es un importante factor intrínseco determinante de la contracción muscular. Las fibras tipo I  expresan MYH7, las fibras tipo IIa presentan MYH2, las fibras tipo IIx expresan MYH1 y las fibras tipo IIb presentan MYH4.

   La T3 actúa en el ME por medio de  su ruta clásica que se basa en la regulación de la expresión de genes a través de la interacción  de la T3 con los receptores nucleares de HT α (HTRA) y β (HTRB), los cuales interactúan con elementos de respuesta a HT (ERT) en regiones promotoras específicas. Los HTR también actúan como factores de transcripción independientes de ligando. El HTRA  es la principal isoforma presente en el ME. Las HT también tienen efectos de corta duración  en el ME, como por ejemplo la regulación  de la actividad de transportadores de membrana. La T4 estimula rápidamente la actividad de la Na,K-ATPasa en los miotubos, lo cual resulta en un incremento en el potencial de reposo transmembrana y la frecuencia de potenciales de acción. La T3 también modifica la actividad quinasa de p38 y AMPK, las cuales son importantes en la biogénesis mitocondrial en fibras de ME.

   La disponibilidad intracelular de HT es el resultado  del transporte de HT a través de la membrana plasmática y la activación o inactivación local  de T4 y T3. Las HT cruzan la membrana plasmática por difusión facilitada mediada por transportadores de HT. En el ME de humanos y roedores, los transportadores primarios son los  transportadores monocarboxilato MCT10 y MCT8. Por otra parte, la actividad de las yodotironina desyodasas tipo 2 (D2) y tipo 3 (D3) contribuyen al control de los niveles intracelulares de HT. La D2 convierte T4 en T3, lo cual incrementa la disponibilidad y los efectos de la T3. La D3 convierte T4 en T3 reversa (rT3) y T3 en diyodotironina (D2), disminuyendo los efectos nucleares clásicos de la T3. El balance  entre las actividades de D2 y D3 cambia los niveles intramusculares de T3 y por consiguiente afecta la ocupación de HTR. La D2 es expresada constitutivamente  en ME de roedores y humanos y su actividad es mayor  en los músculos de contracción lenta que en los músculos de contracción rápida. El ayuno de corta duración disminuye los niveles circulantes de T3 e incrementa la actividad D2 en ME en sujetos eutiroideos.

   En los estados iniciales del desarrollo postnatal, diferentes estímulos inducen la maduración del ME, la célula muscular pierde inervaciones polineuronales, incrementa la carga mecánica en músculos específicos y aumentan los niveles de HT, simultáneamente. La inervación neuronal y el incremento de HT disparan la transformación  del perfil de fibras musculares, tales como la pérdida de miosina embrionaria y neonatal y un incremento en genes miosina rápida o lenta en músculos específicos.  El desarrollo postnatal de las fibras lentas depende  de la actividad relacionada con el peso  y la estimulación eléctrica, mientras en las fibras rápidas, la señal T3 es crucial, especialmente para la transición de fibras neonatales a fibra IIb. Sin embago, la desnervación de músculos rápidos neonatales no altera el “switch” de miosina neonatal a adulta. Por lo tanto, los niveles fisiológicos  de HT contribuyen a la determinación del patrón normal de distribución de fibras  en cada músculo. La T3 reprime la expresión de MYH7, miosina de fibras tipo I, y estimula la expresión de MYH 2 y MYH4, miosinas de fibras IIa, IIx y IIb, respectivamente, induciendo una contracción muscular más rápida en ratas. Más aún, la T3 estimula la conversión de fibras musculares lentas a rápidas a través de la inducción  de la transición  de MYH7 a MYH2, MYH2 a MYH1 y MYH1 a MYH4. Adicionalmente, la T3 altera los perfiles de contracción  modulando la expresión de miARN. Por ejemplo, el miR-133a es inducido por T3  y es altamente expresado en músculos de contracción rápida. La transición lenta-rápida inducida por T3 es afectada por la expresión de miR-133a. El desarrollo postnatal del retículo sarcoplásmico también depende de T3 especialmente la expresión de SERCA1 en músculos de contracción rápida, la cual está asociada con incremento del almacenamiento de Ca²⁺. Esto explica parcialmente el incremento de velocidad del ciclo contracción-relajación. Las HT aceleran la relajación muscular  a través de la estimulación directa  de la expresión de ATP2A1 (SERCA1A) y ATP2A2 (SERCA2A).

   El tratamiento con T3 incrementa el consumo de oxígeno máximo, el cual es más de dos veces mayor en el sóleo que en el plantar formados por fibras oxidativas  de contracción lenta  y fibras mixtas de contracción rápida, respectivamente. El estímulo para el cambio  de una fibra glucolítica  a una oxidativa incrementa no solo el contenido mitocondrial  sino también la fusión mitocondrial, formando mitocondrias alargadas. Los niveles de T3 promueven la respuesta apropiada del músculo a la insulina y este efecto depende  de la conversión  de T4 a T3 por la D2 local. Este efecto está parcialmente asociado con el incremento en la captación de glucosa por la regulación en alza de transportadores GLUT4 en condiciones basal e inducida por insulina. El HTR forma un complejo con el factor de diferenciación miogénica 1 (MYOD1) y el factor aumentador de miocitos 2 (MEF2) en el HTE del promotor del gen Sk2a4 contribuyendo a la regulación transcripcional. Las fibras musculares oxidativas lentas y rápidas presentan una mayor expresión de GLUT4 y una mayor capacidad de captación de glucosa que las fibras glucolíticas rápidas. Además de la captación de glucosa, las HT estimulan rutas oxidativas a través de un incremento en la biogénesis mitocondrial. Esto ocurre a través de la estimulación de la expresión de factores intermediarios, especialmente el factor de transcripción coactivador-1α del receptor activado por proliferador de peroxisoma (PGC1A), el cual es un regulador clave de la biogénesis mitocondrial en el ME. La T3 regula positivamente al PGC1A.

   Las proteínas desacopladoras 2 y 3 (UCP2, UCP3) promueven el desacoplamiento mitocondrial en el ME, la disipación de energía en forma de calor y la disminución de la eficiencia  de energía de la célula. La UCP2  está ampliamente distribuida y la UCP3 es expresada primariamente en ME. Las HT podrían incrementar la tasa metabólica en reposo a través de modulaciones en la UCP3. La T3 también incrementa la expresión de citrato sintetasa que interviene en la primera etapa  del ciclo del ácido cítrico y estimula a la glicerol-3-fosfato deshidrogenasa, una enzima clave del metabolismo intermediario. Por lo tanto, el mecanismo asociado con el incremento en la actividad mitocondrial, la fosforilación oxidativa  y el consumo de oxígeno está relacionado con la estimulación de enzimas mitocondriales y UCP3.

   El crecimiento y la regeneración del ME dependen de la proliferación  y diferenciación de la población de “stem cells” musculares, células satélites (CS), en un proceso conocido como miogénesis. Los nichos de CS se localizan entre el sarcolema y la lámina basal de las fibras musculares, las cuales normalmente están cercanas al área endotelial.  La localización del nicho de stem cell permite a las CS recibir señales extrínsecas de la circulación sanguínea y señales intrínsecas de las fibras musculares. Ambos estímulos pueden modular la proliferación y la diferenciación  de células progenitoras. La miogénesis es controlada por la expresión jerárquica  de factores de transcripción  que depende de las condiciones ambientales y el estado de diferenciación de la célula. Las CS quiescentes expresan Pax7 y Foxo3, los cuales están involucrados en la supervivencia y la autorenovación  de las células. Bajo los estímulos apropiados, las CS entran en diferenciación y expresan Pax7 y D3. El bajo nivel intracelular de T3 favorece la supervivencia y la proliferación celular. Las CS activadas expresan PAX7 y factor miogénico 5 (MYF5) y disminución de  la expresión de D3, por lo que pueden aumentar los niveles intracelulares de T3, e inducir la expresión de FOXO3, el cual a su vez induce la expresión de D2 y reprime la expresión de D3. El  Pax7 regula la expresión  de los factores reguladores miogénicos (MRF), una familia de factores de transcripción que son esenciales para la progresión de la miogénesis, como  MYF5 y MYOD1, los cuales tienen roles redundantes en la miogénesis e inducen la expresión de miogenina (MYOG) y MRF4 por los mioblastos. MYOD1 y MYOG están involucrados  en la diferenciación miogénica terminal y son regulados positivamente  por la T3. T3 y FOXO3  inducen la expresión de MYOD1 provocando la progresión de la diferenciación  de CS activadas en el mioblasto proliferativo. El control de los niveles intracelulares de T3 es fundamental para la progresión de la miogénesis. La expresión de D3 es uno de los controladores  de la proliferación y la supervivencia de CS. La D3 es altamente expresada en CS activadas y proliferantes, pero es regulada a la baja durante el proceso de diferenciación. La estimulación de la diferenciación de mioblastos por la T3 involucra la inhibición de AP1, un inhibidor de la diferenciación, vía HTRA.  Durante la fase proliferativa de los mioblastos, el HTRA1 reprime la actividad transcripcional de MYOD1 y MYOG independientemente de la presencia de T3. Sin embargo, MYOD1 induce la actividad transcripcional  de HTRA1 en un asa de retroalimentación negativa en la actividad de MYOD1. El HTRA es esencial para la proliferación y diferenciación de mioblastos a través de la activación de la ruta de señalización  Wnt/beta catenina. Adicionalmente, FOXO3  induce la expresión de D2, provocando un incremento intracelular de T3, la cual reprime a AP1 e induce la expresión de MYOD1 y MYOG. El incremento en los niveles intracelulares de T3 es importante para la diferenciación terminal de los miocitos, la T3 regula positivamente  la expresión de MYOD1 y MYOG. Adicionalmente, los efectos de T3, MYOG y MF4 son cruciales para la diferenciación terminal  de miocitos en miotubos/miofibras  a través de la expresión de MYH y SERCA. Entonces, bajos niveles intracelulares de T3 son importantes  para apoyar la proliferación inicial de CS, mientras un incremento en la respuesta intracelular a HT está asociado con la diferenciación terminal de ME.

   En conclusión, las HT influyen en la función contráctil, la miogénesis y el metabolismo bioenergético  del ME. Estos efectos dependen de la presencia de los transportadores de HT, MCT8 y MCT10, en la membrana plasmática, la expresión  de receptores de HT (HTRA y HTRB) y la disponibilidad de hormona, la cual está determinada por la conversión  de T4 en T3 por la D2 o por la inactivación  de T4 en rT3 por la D3. La tasa de contracción y relajación del ME depende de la regulación por T3 de la expresión de miosina  y el aporte de energía por la oxidación de sustratos en la mitocondria. El balance entre la expresión de D2 y D3  determina los niveles intracelulares de HT y por lo tanto influye en la proliferación y diferenciación de CS, lo cual sugiere un importante rol de las HT en la reparación del músculo y la miogénesis.

Fuente: Bloise FF et al (2018). Role of thyroid hormone in skeletal muscle physiology. Journal of Endocrinology 236: R57-R58.

Prolactina y secreción de gonadotropinas

En 1964 John Everett describió una relación recíproca entre prolactina y gonadotropinas, según la cual cuando los niveles de prolactina son altos, como ocurre durante la lactancia o en mujeres con tratamiento crónico de estradiol, los niveles de gonadotropinas son bajos.  Esto ha sido confirmado muchas veces con evidencia que los niveles elevados de prolactina provocan la supresión  de la secreción hipotalámica pulsátil de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) e infertilidad. Por otra parte, a partir de 1983, con el hallazgo que las gonadotropinas son secretadas de una manera pulsátil, múltiples reportes señalan que el patrón de secreción de prolactina está relacionado con el de las gonadotropinas, con pulsos “concordantes” de prolactina  y  hormona luteinizante (LH), lo cual sugiere que un “pulso generador” común puede manejar la secreción de las dos hormonas. Por supuesto, el mejor ejemplo de secreción concordante de prolactina y LH ocurre durante el período preovulatorio del ciclo menstrual que se caracteriza por picos concurrentes de ambas hormonas inducidos por estradiol en muchas especies.

   El descubrimiento de las kisspeptinas ha sido un gran aporte en el entendimiento de los sistemas neuroendocrinos que controlan la reproducción porque pueden estar involucradas en diversas formas de coordinación entre prolactina y LH. La mayoría de células kisspeptina expresan el receptor de prolactina y la supresión de kisspeptinas inducida por prolactina subyace a la infertilidad asociada con la hiperprolactinemia. Un trabajo reciente indica que  las kisspeptinas pueden ser importantes  en el manejo de la secreción concordante de prolactina y LH por la hipófisis. Este estudio demuestra que el tratamiento con kisspeptinas puede estimular agudamente la liberación de prolactina por la hipófisis,  una respuesta que es altamente sensible a los niveles de esteroides ováricos.  Esta acción involucra la inhibición aguda de la secreción de dopamina  por las neuronas dopaminérgicas tuberoinfundibulares (TIDA) y por consiguiente la desinhibición de la secreción de prolactina por la hipófisis. Está claro actualmente que las neuronas kispeptina del núcleo arqueado del hipotálamo son el “pulso generador” que gobierna la secreción pulsátil de GnRH. Cada episodio de liberación fásica de kisspeptina por estas neuronas dispara un pulso de secreción de GnRH y, por consiguiente, un pulso de LH y simultáneamente reduce la salida de dopamina de la eminencia media  e induce un pulso de secreción de prolactina. En este escenario, los receptores de prolactina en las neuronas kisspeptina pueden formar parte de una retroalimentación negativa. Este efecto puede explicar cómo a largo plazo la elevación crónica de prolactina  podría tener un efecto supresor sobre la reproducción.

   No es sorprendente que las neuronas kisspeptina del núcleo arqueado influyan en la secreción de prolactina. Desde el año 2012, estas células han sido reconocidas como neuronas kisspeptina y poco tiempo después se demostró que coexpresan neurokinina B (NKB) y dinorfina, por lo que actualmente son conocidas como células KNDy. Las neuronas KNDy se proyectan  hacia -y regulan- las neuronas TIDA que son cruciales para el control de la secreción de prolactina. Esta evidencia anatómica ha sido confirmada por la demostración de aferencias KNDy en las neuronas TIDA. Entonces, existe la conexión entre las neuronas KNDy del núcleo arqueado y las neuronas TIDA para regular la secreción de prolactina. Las neuronas KNDy del núcleo arqueado, actuando como un pulso generador hipotalámico, pueden iniciar la secreción pulsátil concordante de LH y prolactina  a través de la estimulación de pulsos de liberación de GnRH en el hipotálamo y la reducción transitoria  de la liberación de dopamina por las neuronas  TIDA. La conexión anatómica ha sido demostrada, pero el mecanismo de acción, al menos en términos de la inhibición de neuronas TIDA, se mantiene incierto.

   Ahora bien, hasta cierto punto, es sorprendente el rol de las kisspeptinas en el pico preovulatorio de prolactina. Un estudio reciente reporta que la administración de un antagonista de kisspeptina a ratas ovariectomizadas preparadas con estradiol bloqueó completamente el pico preovulatorio de LH inducido por estradiol. Este tratamiento también suprimió el pico de prolactina que ocurre en estos animales. Este hallazgo sugiere que la acción de las kisspeptinas también es requerida para el pico de prolactina. Lo que resulta más sorprendente aún es el hecho que el pico de secreción de LH no involucra la misma población  de neuronas KNDy del núcleo arqueado. La evidencia reciente sugiere que el pico preovulatorio de LH inducido por estradiol  es estimulado por una población diferente de neuronas kisspeptina que se encuentra en la región periventricular rostral del tercer ventrículo (RP3V). Las dos poblaciones de neuronas kisspeptina  parecen segregar la acción de retroalimentación positiva del estradiol  para estimular la liberación de kisspeptinas (neuronas RP3V) del efecto de retroalimentación negativa del estradiol para inhibir la liberación de kisspeptinas (neuronas kisspeptina del núcleo arqueado) y por consiguiente suprimir la secreción pulsátil de LH. Por otra parte, los nuevos datos sugieren que las kisspeptinas tienen un rol fisiológico para estimular el pico preovulatorio de prolactina, en el cual está involucrada la población RP3V. Las neuronas kisspeptina RP3V manejan el pico preovulatorio de LH  y también juegan un rol en la estimulación del pico concurrente de prolactina. Por lo tanto, la elevación crónica de prolactina podría provocar la supresión de la secreción de LH. Sería interesante determinar si este efecto de las neuronas kisspeptina RP3V también es mediado por una acción sobre las neuronas TIDA o por otro mecanismo aún no determinado que potencialmente involucra un factor liberador de prolactina. Un efecto sobre las neuronas TIDA no está fuera de razón pues hay evidencia anatómica de una proyección de las neuronas kisspeptina RP3V en el núcleo arqueado.

   En conclusión, las kisspeptinas pueden estimular la secreción de prolactina y LH. La evidencia reciente sugiere una interacción compleja de neuronas kisspeptina con las neuronas dopaminérgicas TIDA que controlan la secreción de prolactina e involucra neuronas KNDy del núcleo arqueado y potencialmente  neuronas kisspeptina RP3V. Cada brote fásico de liberación de kispeptinas por las neuronas del núcleo arqueado dispara un pulso de liberación hipotalámica de GnRH y por consiguiente un pulso de LH en la hipófisis, pero simultáneamente reduce la liberación de dopamina por las neuronas TIDA e induce un pulso de secreción de prolactina por la hipófisis.

Fuente: Grattan DR (2018). Coordination  or coincidence? The relationship between prolactin and gonadotropin secretion. Trends in Endocrinology & Metabolism 29: 3-5.

Propiedades bioquímicas y celulares  de la señal del receptor de insulina

Después del descubrimiento de la insulina por  Banting y Col. en 1921, su mecanismo de acción permaneció poco claro durante aproximadamente 30 años. En 1950, Rachmiel Levine demostró que la insulina incrementa la permeabilidad de la membrana a la glucosa, como parte de su efecto para disminuir la glucemia, poniendo fin a la especulación que la insulina se unía directamente a las enzimas glucolíticas para modificar su acción. En 1971, Jessse Roth y sus colegas  demostraron la existencia de un receptor de membrana para insulina. Sin embargo, el mecanismo de señalización intracelular que desencadena la unión de la insulina a su receptor (IR) era poco conocido hasta que Kasuga y Kahn en 1982, usando anticuerpos aislados de pacientes con síndromes autoinmunes de resistencia a la insulina, demostraron que el IR es fosforilado en los residuos tirosina  en respuesta a la unión de la insulina. El IR fue clonado por los grupos de Ulrich y Rutter en 1985. La noción de la fosforilación de tirosinas como base  de la señal insulina es actualmente ampliamente aceptada, desviando la atención de la superficie celular  hacia las rutas intracelulares que median las diversas acciones del IR. En 1991, White y Kahn clonaron la primera de cuatro proteínas sustrato de IR (IRS), una familia de proteínas adaptadoras cuyo principal rol es convertir la fosforilación de tirosinas en una señal quinasa reclutando la subunidad catalítica de la enzima PI3K. Esto genera el PI3 requerido para activar a la serina/treonina quinasa AKT. La AKT proporciona el enlace con las etapas distales de la señal insulina, como la modulación de la captación de glucosa por transportadores de glucosa tipo 4 (GLUT4), la síntesis de glucógeno por la glucógeno sintetasa 3 (GSK3), la síntesis de proteínas y lípidos por mTOR y la expresión de genes por FOXO.

   La insulina tiene efectos complejos sobre el metabolismo, el crecimiento celular y la diferenciación celular. Virtualmente todas las células poseen IR y por lo tanto responden a la insulina.  Los principales tejidos blancos para los efectos de la insulina sobre el metabolismo incluyen al músculo esquelético donde la insulina promueve la utilización de glucosa y la síntesis de proteínas; el tejido adiposo, donde la insulina promueve la captación de glucosa y ácidos grasos e inhibe la lipólisis; el hígado, donde la insulina promueve la utilización de glucosa, suprime la producción de glucosa y promueve la síntesis de triglicéridos; y las neuronas donde promueve señales anorexigénicas y locomotoras. Otros blancos de la insulina con funciones metabólicas son los macrófagos, las células endoteliales y las células β del páncreas productoras de insulina. Más aún, algunos de los mediadores claves de la señal insulina como PI3K y AKT son activados por receptores de factores de crecimiento. Cada etapa en la cascada de señalización de la insulina es una  reacción enzimática reversible. Para cada quinasa activada por la insulina, a menudo hay múltiples  fosfatasas que suprimen la acción de las quinasas activadas por insulina. Por otra parte, diferentes modificaciones postraslacionales de una misma proteína blanco a menudo resultan en diferentes efectos biológicos.

   La insulina es el más importante regulador negativo de su propia señal. El IR, similar a otros receptores tirosina quinasa, exhibe internalización  inducida por ligando y degradación lisosomal o reciclaje para regresar a la superficie celular. Este evento requiere un dominio de doce aminoácidos localizado en la parte intracelular  del dominio yuxtamembrana del IR. El pH ácido de los lisosomas favorece la liberación de la insulina unida al IR. En la medida que los niveles de insulina aumentan, el IR es regulado a la baja en la superficie celular y disminuye la señal insulina, contribuyendo a su finalización. Esto es la base de la observación que la resistencia a la insulina está asociada con hiperinsulinemia. Sin embargo, debido a que este fenómeno es estrictamente dependiente de las concentraciones plasmáticas de insulina es revertido rápidamente  cuando los niveles de insulina disminuyen, sobre todo en el ayuno en humanos.

   Como regla general, la fosforilación de tirosina activa -y la fosforilación  de serina/treonina inactiva- al IR y las proteínas IRS. En un nivel más granular, los efectos son sitio-dependiente, pero la fosforilación de serina/treonina es un mecanismo mayor por el cual la señal del IR es afinada, antagonizada o finalizada. Un ejemplo de fosforilación inhibidora  de IRS es la iniciada por citoquinas inflamatorias. Esta ruta  puede ser disparada por la infiltración de macrófagos en el tejido adiposo durante la obesidad. Estos macrófagos secretan citoquinas pro-inflamatorias, incluyendo TNFα, IL-1βe IL-6, las cuales actúan de manera paracrina para activar serina quinasas en los adipocitos, incluyendo IκB quinasa β (IKKβ), c-Jun-terminal quinasa (JNK), S6K y mTOR.   Estas quinasas llevan a cabo la fosforilación inhibidora  de IRS1, causando resistencia a la insulina en los adipocitos. Consistente con esto, la activación de rutas inflamatorias puede alterar el metabolismo de la glucosa y causar resistencia a la insulina sistémica. La evidencia reciente demuestra que la activación de células inmunes en hígado, músculo, páncreas y cerebro también puede alterar la señal insulina local y provocar disfunción metabólica. Otro mecanismo de antagonismo de IR es causado por la lipotoxicidad. La activación dependiente de diacilglicerol de la proteína quinasa Cε (PKCε) altera la autofosforilación del IR a través de la fosforilación  de treonina 1160 en el asa de activación de IR. Además del diacilglicerol, la acumulación de ceramidas también puede alterar la función  de la AKT a través de la estimulación de la actividad de la PKCζ, la cual altera la localización  en la membrana de la AKT y la proteína fosfatasa  2A (PP2A).

   Las concentraciones en la membrana plasmática del segundo mensajero lípido  PtdIns (3,4,5) P₃ son controladas por  la PI3K no solo a nivel de síntesis sino también  a nivel de localización  y degradación.  Dos fosfatasas de lípidos son conocidas por desfosforilar PtdIns (3,4,5)P₃  y por lo tanto atenuar la señal insulina: PTEN Y SHIP2 (Src homology 2 (SH2)-containing inositol 5´-phosphatase 2). La PTEN es una 3´-fosfatasa  que convierte PtdIns (3,4,5)P₃ en su precursor PtdIns(4,5)P₂ y finaliza la señal insulina. La inhibición de la PTEN incrementa la actividad de la AKT y por consiguiente amplifica los efectos de la insulina sobre el metabolismo de la glucosa y las rutas de crecimiento y supervivencia celular. La SHIP2 es una 5´-fosfatasa que convierte PtdIns (3,4,5)P₃  en PtdIns (3,4)P₂. Los estudios in vitro reportan que la SHIP2 regula negativamente la fosforilación de AKT estimulada por la insulina y los estudios in vivo han demostrado que la carencia de SHIP2 en ratones protege  contra la obesidad y la resistencia a la insulina.

   La proteína tirosina fosfatasa 1B (PTP1B) regula negativamente la señal insulina  desfosforilando  residuos tirosina en el IR y las proteínas IRS. Esta fosfatasa tiene un efecto primario en el sistema nervioso central, aunque incrementos en la fosforilación de IR e IRS  en respuesta a la depleción de PTP1B   han sido detectados en tejidos periféricos. La PTP1B también regula negativamente la señal leptina a través de su acción sobre la Janus quinasa 2 (JAK2). Debido a que las funciones  de leptina e insulina se traslapan parcialmente, la PTP1B tiene el potencial para ser un nodo de integración en la transducción de la señal  que subyace a los efectos biológicos de las dos hormonas. Las fosfatasas 1α (PHLPP1α), PHLPP1β y PHLPP2 constituyen una familia distinta  proteínas fosfatasas serina/treonina. Ellas fueron primero descubiertas como fosfatasas de la Ser473 de la AKT, pero también actúan sobre otros sustratos como PKC y S6K. Las PHLPP están involucradas en dos asas de retroalimentación negativa separadas en la señal insulina. Primero, la señal insulina promueve la translación  de la proteína PHLPP vía activación  de S6K dependiente  de mTOR. Segundo, la señal insulina estabiliza proteínas PHLPP. Esto ocurre debido a la fosforilación de AKT y la inhibición de GSK3β, la cual normalmente  fosforila PHLPP, causando su degradación. La proteína fosfatasa 2A (PP2A) es otra serina/treonina fosfatasa que desfosforila a la AKT.  La enzima comprende tres subunidades: estructural, reguladora y catalítica. Cada subunidad tiene múltiples isoformas y se estima que pueden existir 75 diferentes holoenzimas. Ciertos componentes han sido relacionados específicamente con la regulación negativa de la señal insulina. Además de la AKT, hay numerosos blancos para desfosforilación mediada por PP2A.

   Otros inhibidores de la señal IR son las proteínas adaptadoras GRB10 y GRB14. Estas proteínas  contienen  dos dominios diferentes que pueden unirse al IR (y al receptor del factor de crecimiento similar a insulina 1 (IGF1R)). Un dominio es una región referida como BPS que se une a la hendidura de unión a sustrato del IR. El segundo dominio  es una región SH2 que se une residuos tirosina fosforilados del IR. Las proteínas GRB actúan como pseudosustratos y obstruyen la unión y activación del IR. La señal insulina a través de la  AKT y el complejo mTORC1 causa la fosforilación directa de la GRB10. Esto estabiliza a la GRB10, perpetuando su efecto inhibidor sobre el IR. La importancia fisiológica de estas proteínas consiste en mejorar la sensibilidad a la insulina.

   Las proteínas SOCS actúan como inhibidoras  del IR. Cuatro miembros de esta familia (SOC1, SOCS3, SOCS6 y SOCS7) atenúan la señal insulina. La mayoría de estudios indican un rol para las proteínas SOCS  en la terminación  de la señal insulina. Hay dos mecanismos para esta inhibición: uno es que una proteína SOCS, a través de su dominio SH2, se une y ocupa el sitio fosfotirosina del IR, y el segundo es que una proteína SOCS, a través de su dominio SOCS, recluta una ubiquitina ligasa para la degradación proteosomal de proteínas IRS. Consistente con estos mecanismos moleculares, la evidencia sugiere que reducir o inhibir proteínas SOCS podría beneficiar la sensibilidad a la insulina.

   Los estudios en humanos y roedores  indican que las isoformas individuales de las proteínas involucradas en la señal –y terminación de la señal- insulina funcionan de manera distinta. Estos hallazgos apoyan un modelo combinado  de la señal insulina, donde una simple hormona puede provocar un espectro  de consecuencias. El IR tiene dos isoformas, A y B. La isoforma B es generada por “splicing” alternativo y contiene un exón adicional que codifica 11 aminoácidos. El IR-A tiene afinidades comparables por la insulina y el IGF-II. Hay una pequeña diferencia en las propiedades de señalización de las dos isoformas, el IR-A  es más fuerte que el IR-B en sus efectos metabólicos y en la promoción de la síntesis de glucógeno. En general, el IR-A funciona primariamente  como una isoforma que promueve el crecimiento durante la vida fetal, mientras el IR-B es la isoforma predomínante en el hígado adulto y reduce la sensibilidad del hepatocito a la insulina en vista que las células hepáticas son expuestas  a las altas concentraciones de insulina de la vena porta. En mamíferos, hay cuatro isoformas de IRS, aunque los humanos carecen de IRS3. Las isoformas IRS difieren con respecto a la distribución tisular  y la capacidad para comprometer sustratos celulares. Entonces, la acción de la insulina puede ser explicada  por la capacidad  de estas proteínas adaptadoras para comprometer diferentes  rutas celulares. IRS1 e IRS2 son las principales isoformas involucradas en la homeostasis metabólica, pero IRS1 es ligeramente más valiosa para el mantenimiento del metabolismo hepático.  Mientras IRS1 es expresada en un nivel relativamente consistente, IRS2 es más abundante durante el ayuno –debido a  la activación transcripcional de FOXO6- y sus niveles son disminuidos por la insulina. Los estudios in vivo demuestran que la IRS2  lleva  acabo la señal insulina principalmente durante el ayuno e inmediatamente después de ingerir alimento, mientras la IRS1 actúa principalmente en el estado alimentado. Con relación a la AKT, hay tres isoformas (AKT1-3) y cada una  puede tener  efectos distintos. Aunque las dos formas principales de AKT (1 y 2) no son redundantes en células que expresan ambas isoformas, hay dos factores que determinan la especificidad de la señal insulina: su abundancia relativa y su localización intracelular. La evidencia sugiere que la AKT2 es la isoforma más importante para la homeostasis de la glucosa, mientras la AKT1  es importante para el crecimiento y la AKT3 para el desarrollo cerebral.

   Los efectos celulares individuales de la insulina ocurren con distinta dinámica temporal. Estas diferentes dinámicas dependen de la cinética de la secreción  de insulina, la expresión dinámica de las proteínas de la señal insulina, la cinética de las actividades quinasas del IR y la sensibilidad de los mediadores transcripcionales a la señal insulina. Por lo tanto, los diferentes efectos biológicos de la señal IR ocurren en diferentes tiempos después del inicio de la señal insulina. El análisis fosfoproteómico demuestra que la fosforilación de las tirosinas de IR e IRS ocurren en el primer minuto del tratamiento con insulina. Muchos sitios se mantienen fosforilados por largos períodos, mientras otros son transitorios. 

   La estimulación de la captación de glucosa es una de las primeras actividades biológicas reconocidas de la insulina. Aunque la insulina estimula la captación de glucosa en muchos tipos de células, el efecto es más pronunciado en adipocitos y células musculares, aumentando la captación de glucosa aproximadamente diez y cinco veces, respectivamente. El fenómeno fue descrito por primera vez en adipocitos de rata. Según los datos de este estudio, la insulina estimula la captación de glucosa, alcanzando un plateau  aproximadamente diez veces mayor que los niveles no estimulados, en 15 minutos. El incremento de la tasa de captación de glucosa se mantiene con la presencia continua de insulina y retorna rápidamente a los niveles de pre-estimulación cuando la insulina es removida. Una vez identificados los transportadores de glucosa, se demostró que la insulina controla la captación de glucosa a través de la densidad de transportadores en la membrana plasmática más que disparando la actividad de los transportadores. Adipocitos y miotubos expresan GLUT4, un miembro de la familia GLUT de transportadores de glucosa y la regulación del tráfico de GLUT4 hacia –y desde- la membrana plasmática subyace a la regulación de la captación de glucosa por la insulina en estas células.

   Los efectos de la insulina son mediados por varios factores de transcripción, incluyendo FOXO, SREBP1c, co-activador de transcripción regulado por CREB 2 (CRTC2) y  transactivador interactuante con proteína de unión a CREB (CBP)/p300 2 (CITED2). La evidencia de un rol de FOXO y SREBP1c es apoyada por varios estudios. Durante el ayuno, FOXO estimula en el hígado la expresión de la glucosa-6-fosfatasa y suprime la expresión de la glucokinasa, promoviendo por lo tanto la salida de glucosa. La inactivación de FOXO por la insulina revierte estos efectos. Adicionalmente, FOXO media los efectos de la insulina sobre la diferenciación de adipocitos, la transcripción y procesamiento  de neuropéptidos y la salud de las células β del páncreas.  El SREBP1c promueve la expresión de las enzimas involucradas en la síntesis de ácidos grasos. A diferencia de FOXO, el SREBP1c  es activado por la insulina transcripcionalmente y post-transcripcionalmente, donde el SREBP1c es procesado a su forma madura y trasladado al núcleo. Las rutas de la señal insulina que regulan a FOXO y SREBP1c son diferentes, pues la regulación de SREBP1c es a través de mTOR, mientras FOXO es un blanco directo  de la AKT. Hay también sustanciales diferencias temporales en los efectos de la insulina sobre FOXO y SREBP1c. FOXO es muy sensible a la insulina y alcanza la máxima fosforilación en el hígado a los 30 segundos de la administración de insulina. Por el contrario, la activación de SREBP1c ocurre más tarde y requiere mayor dosis de insulina.

   El descubrimiento que la insulina causa la exclusión nuclear de FOXO dependiente de AKT desvió la atención sobre la señal insulina  de la membrana al núcleo. Este mecanismo no es único de FOXO ni unidireccional. La translocación del SREBP1c maduro al núcleo es un ejemplo. Otro ejemplo es el CRTC2, el cual es fosforilado por la SIKC2, un sustrato  de la AKT. La localización subcelular de FOXO es regulada por otras rutas de señalización que funcionan en conjunto con la insulina para promover la exclusión nuclear de FOXO, o contrarrestarlo. El ayuno, el glucagón y otras rutas activadas por el estrés promueven la importación de FOXO en el núcleo a partir del citoplama. El estrés oxidativo causa la desacetilación  de FOXO, lo cual promueve la su retención nuclear y activación, pero también promueve su degradación. Por otra parte, la acetilación sensibiliza al FOXO a la fosforilación inducida por insulina mientras incrementa la estabilidad. Estas modificaciones influyen en la actividad de FOXO en múltiples tipos de células incluyendo células β, hepatocitos, macrófagos y células endoteliales.

   El lisosoma, donde el mTORC1 es activado, ha emergido como un importante sitio de la señal insulina. El mTORC1 es translocado a los lisosomas en respuesta a aminoácidos, un proceso que es mediado por un complejo de proteínas llamado Ragulator. En la membrana del lisosoma, la activación de mTORC1 por RHEB solo procede si la señal insulina también es activada. La coordinación espacial de múltiples proteínas de señalización en el lisosoma es un mecanismo para controlar la activación de  mTORC1 en respuesta a factores hormonales (insulina) y nutricionales (aminoácidos).

   Las membranas de retículo endoplásmico asociadas a mitocondrias (MAM) interactúan físicamente con la mitocondria. Esta yuxtaposición facilita la transferencia de calcio y lípidos entre los dos organelos  y es considerada como un sitio donde rutas de señalización, particularmente las relacionadas con el flujo de calcio, interactúan con rutas del metabolismo  energético y de lípidos. La evidencia reciente sugiere que las MAM son un blanco importante para la señal insulina. AKT y mTORC2, el complejo quinasa responsable de fosforilación de Ser473 de la AKT, están  localizados en las MAM y esta localización es aumentada con la señal insulina al tiempo que contribuye a la regulación de la función de las MAM y el flujo de calcio. La integridad de las MAM contribuye a la señal insulina, pero la sobre abundancia de MAM empeora la señal insulina y el metabolismo de la glucosa. Por otra parte, la acción de la insulina en una célula puede ser influenciada por su posición espacial en el tejido, vía efectos paracrinos o diferencias en el acceso a hormonas y/o nutrientes. Por ejemplo, la infiltración de macrófagos en el tejido adiposo durante la adiposidad, la cual puede iniciar rutas inflamatorias que alteran la señal insulina.  O los hepatocitos que están arreglados en zonas descritas por su proximidad a la vena porta (rica en nutrientes y oxígeno) o la vena central (relativamente privada de nutrientes y oxígeno). Un trabajo reciente reporta que mientras IR, IRS2 y AKT son igualmente distribuidas, el IRS1 es dos veces más abundante en los hepatocitos pericentrales. Esto puede causar que la IRS1 se involucre preferencialmente en rutas glucolíticas y lipogénicas, proporcionando otra capa de especificidad para la regulación coordinada  de rutas metabólicas.

   En conclusión, el mecanismo de acción de la insulina es un tema central de la biología y la medicina. Además de los efectos directos de la insulina sobre las proteínas quinasas  y las enzimas metabólicas, el descubrimiento de mecanismos de transcripción de genes  regulados por insulina, ha provocado una revisión de los principios generales de la acción de la insulina.  

Fuente: Haeusler RA et al. (2018) Biochemical and celular properties of insulin receptor signalling. Nature Reviews Molecular Cell Biology 19: 31-44.

Utilidad clínica de esteroides derivados del cortisol

 Aunque la síntesis química de esteroides derivados de cortisol  fue reportada en 1963, no fue sino a inicios de  los años 80 que se relacionaron con el incremento en la secreción de aldosterona en pacientes con adenomas productores de aldosterona (APA). En la orina de un paciente con APA se aisló e identificó  el 18-hidroxicortisol y poco tiempo después se identificó el 18-oxocortisol. Estudios posteriores reportaron el origen, la biosíntesis y la actividad biológica de estos esteroides, así como el incremento de su secreción en pacientes con enfermedad adrenocortical. En sujetos sanos, la secreción de ambos esteroides por las adrenales es baja con la secreción de18-hidroxicortisol sustancialmente mayor que la de 18-oxocortisol. Los niveles más altos de estos esteroides han sido detectados en pacientes con hiperaldosteronismo familiar tipo 1 (HF tipo1, aldosteronismo remediable con glucocorticoides)  y tipo 3 (HF tipo 3), causados por mutaciones KCN/5. Dado que los pacientes con HF tipo 1 expresan un gen hibrido o quimérico responsable del incremento en la secreción  de 18-hidrocortisol y 18-oxicortisol, estos esteroides son conocidos como esteroides “híbridos”. Sin embargo, el término “hibrido” refleja propiamente la estructura molecular hibrida que comprende características del metabolismo de la zona glomerulosa (18-hidroxilación y 18-oxidación) y de la zona fasciculada (17-hidroxilación) de la glándula suprarrenal. Esto es producto de la recombinación de la región promotora y exones iniciales del gen CYP11B1 y los últimos exones del gen CYP11B2 que resulta en un gen adicional expresado en la zona fasciculada, regulado por la ACTH, el cual es responsable de la síntesis de aldosterona y los dos esteroides híbridos. 

   El sitio adrenal de la síntesis de los esteroides híbridos no es completamente entendido aunque está claro que para la síntesis de 18-hidrocortisol y 18-oxocortisol se requiere la acción de la aldosterona sintetasa  y la 17α-hidroxilasa con el cortisol como principal sustrato. Las adrenales expresan aldosterona sintetasa solamente en la zona glomerulosa y 17α-hidroxilasa solamente en la zona fasciculada. Un estudio con cortes de adrenales de bovino reporta que  la síntesis de aldosterona y esteroides híbridos ocurre en los cortes externos próximos a la cápsula, los cuales comprenden principalmente zona glomerulosa. Por otra parte, el cortisol circulante puede ser convertido en 18-oxocortisol por las adrenales. Las enzimas CYP11B1 Y CYP11B2 son capaces de transformar el cortisol en 18-hidrocortisol, pero la CYP11B2 es más eficiente. El 18-hidrocortisol es convertido en 18-oxocortisol por la CYP11B2.

   La actividad biológica del 18-oxocortisol es cualitativamente similar a la de la aldosterona, pero la potencia es baja con solo 3-4%  de la actividad del cortisol como glucocorticoide  y 0,6-1,3%  de la actividad de la aldosterona como mineralocorticoide, mientras el 18-hidrocortisol no tiene actividad biológica conocida. En ratas, la administración de 18-oxocortisol induce hipertensión tipo mineralocorticoide con hipokalemia, agrandamiento cardiaco y renal y lesiones cardiovasculares. La excreción urinaria de los esteroides híbridos es aumentada por eosintropina e inhibida por dexametasona. El eje hipófisis-adrenal y el sistema renina-angiotensina regulan la secreción de ambos esteroides. La supresión por dexametasona es mediada por la inhibición de cortisol. La restricción de sodio de la dieta y la carga de sodio incrementan y disminuyen la excreción urinaria de esteroides híbridos, respectivamente.

   Después de la identificación  de los esteroides híbridos  en humanos, varios estudios han confirmado  la presencia  de ambos esteroides  en plasma y orina. En sujetos normotensos, la excreción urinaria de 18-hidrocortisol  es casi diez veces mayor  que la de 18-oxocortisol. En pacientes con hipertensión, la excreción urinaria de esteroides híbridos no es diferente de la de sujetos normotensos. Todos los estudios sobre los niveles plasmáticos y urinarios de esteroides híbridos  reportan mayores niveles en pacientes con aldosteronismo primario que en los pacientes con hipertensión primaria. Un estudio reciente reporta que los niveles plasmáticos de 18-oxocortisol  son 12 veces mayores en pacientes con APA en comparación con los pacientes con hiperplasia adrenal bilateral (HAB), mientras los niveles de 18-hidrocortisol son solamente tres veces mayores. Los niveles plasmáticos de 18-oxocortisol  se correlacionan positivamente con los niveles plasmáticos de aldosterona en ambos grupos de pacientes, pero los niveles plasmáticos de 18-hidrocortisol muestran esta correlación solamente en los pacientes con APA. El mecanismo del aumento de secreción  de esteroides híbridos y en particular de 18-oxocortisol en los pacientes con APA es similar al de los pacientes con HF tipo 1. Los esteroides híbridos, particularmente el 18-oxocortisol pueden contribuir al desarrollo y severidad  de la hipertensión en los pacientes con aldosteronismo primario. Esta presunción se basa en la observación que en algunos pacientes la severidad de la hipertensión  está disociada de la elevación en la secreción de aldosterona, lo cual da lugar a la posibilidad de involucrar a otros esteroides mineralocorticoides. Sin embargo, debido a la ausencia de -o la baja- actividad biológica  de ambos esteroides es poco probable que los esteroides híbridos tengan un rol significativo en la elevación de la presión arterial en el aldosteronismo primario.

   Varios estudios han investigado el valor diagnóstico de los esteroides híbridos para distinguir APA de HAB. En este contexto, un estudio reporta una clara diferencia en la excreción urinaria de estos esteroides entre pacientes con APA y pacientes con HAB. En otro estudio, los pacientes con HAB expresaron niveles plasmáticos de 18-oxocortisol por debajo de 6,1 ng/dl, mientras ningún paciente con APA expresó niveles plasmáticos de 18-oxocortisol por debajo de 1,2 ng/dl. Resultados similares han sido reportados  en otros estudios. En general, las concentraciones plasmáticas de 18-oxocortisol son 8,5 veces mayores  en los pacientes con APA que en los pacientes con HAB. Por el contrario, los niveles de 18-hidrocortisol solamente son 1,25 veces mayores en los pacientes con APA que en los pacientes con HAB.  Por otra parte, un estudio reciente reporta que las concentraciones plasmáticas de 18-oxocortisol  son 21 veces mayores en pacientes con APA y mutación KCNJ5 en comparación con un grupo control de sujetos sin APA y sin mutación, mientras en los pacientes con APA pero con otra mutación, las concentraciones de 16-oxocortisol son 16 veces mayores. Aparentemente, las concentraciones plasmáticas de 18-oxocortisol son marcadores específicos  de APA con mutación KCNJ5.

   La causa molecular del HF tipo1 fue dilucidada a inicios de los años 90. Como resultado de un desigual “crossover” durante la meiosis, un gen quimérico con secuencias que codifican a la CYP11B2  es expresado en la zona fasciculada de las adrenales donde se co-localiza con CYP17A1 y cortisol, el cual sirve como sustrato  para la aldosterona sintetasa. La fuerte elevación  (8-20 veces) de 18-oxocortisol en estos pacientes fue confirmada por otros estudios y, en menor grado, esto también ocurrió con el 18-hidroxicortisol.

En conclusión, la excreción urinaria de esteroides híbridos aumenta en el aldosteronismo primario. En pacientes hipertensos jóvenes  con aldosteronismo primario, una fuerte elevación  de uno o ambos esteroides híbridos  puede indicar la presencia  de HF tipo 1. Los pacientes con aldosteronismo primario debido a un APA tienen mayores niveles plasmáticos esteroides híbridos, particularmente 18-oxocortisol, que los pacientes con HAB.

Fuente: Lenders JWM et al. (2018) 18-oxocortisol and 18-hydroxycortisol: is there clinical utility of these steroids? European Journal of Endocrinology 18: R1-R9.