Disfunción tiroidea y desórdenes del sueño

Los desórdenes de la glándula tiroides y los disturbios del sueño son problemas comunes en la población general. Millones de personas tienen disturbios relacionados con el sueño. Las causas, severidad y consecuencias de los disturbios del sueño varían ampliamente.  Una gran porción de la investigación en medicina del sueño ha sido dedicada al impacto de los desórdenes del sueño (por ejemplo, insomnio, apnea obstructiva del sueño) sobre la salud cardiovascular y neurológica. Esto ha llevado a que los efectos de los desórdenes del sueño sobre otros sistemas sean explorados con menos detalles.

   La glándula tiroides produce dos hormonas principales, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), las cuales afectan numerosos procesos fisiológicos en el cuerpo, incluyendo el mantenimiento de la temperatura corporal, la digestión y funciones vitales como la frecuencia cardiaca y la respiración. Los síntomas que se desarrollan debido a la producción inadecuada de estas hormonas varían en severidad dependiendo de la causa de la disfunción tiroidea. El hipotiroidismo generalmente es causado por baja actividad de la glándula tiroides y afecta aproximadamente al 5% de la población. El hipertiroidismo, causado generalmente por sobre actividad de la tiroides, afecta aproximadamente al 1% de la población. Ambas condiciones usualmente son tratadas farmacológicamente con reemplazo de hormona tiroidea en el hipotiroidismo, o bloqueando la producción o efecto (o ambos) del exceso de hormona tiroidea en el hipertiroidismo. Aunque la disfunción tiroidea afecta muchos sistemas del cuerpo, la relación entre desórdenes tiroideos y  sueño aún no es bien entendida. Dado que los desórdenes del sueño raras veces se presentan como único síntoma de la disfunción tiroidea, es importante considerar la relación entre función tiroidea y sueño en los pacientes con desórdenes tiroideos.

   El hipertiroidismo, definido como la presencia de actividad aumentada de la glándula tiroides y la tirotoxicosis son causas comunes y bien conocidas de  disfunción del sueño. A menudo, los disturbios del sueño asociados a hipertiroidismo son causados por características hiperquinéticas del desorden. Un estudio con pacientes con enfermedad de Graves, la causa más común de hipertiroidismo, sugiere que los elevados niveles de hormona tiroidea están asociados con varios componentes de disfunción del sueño, incluyendo latencia prolongada, dificultad para mantener el sueño y excesiva somnolencia diurna. Específicamente, los cambios mediados por hormona tiroidea en el apetito, los movimientos intestinales y el incremento de la ansiedad están asociados con la latencia del sueño significativamente prolongada. Adicionalmente, los pacientes con temblor causado por elevados niveles de hormona tiroidea tienen una marcada dificultad para mantener el sueño. Los estudios recientes demuestran una correlación directa entre niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH), T3 y T4  y la severidad de los síntomas del insomnio.

  El hipertiroidismo puede causar también condiciones de ansiedad o depresión, las cuales pueden alterar el sueño.  Un estudio en la India con pacientes con enfermedad de Graves y comorbilidad psiquiátrica incluyendo ansiedad generalizada y desorden  obsesivo-compulsivo, reporta insomnio e irritabilidad. La medicación con drogas anti-tiroideas mejoró significativamente los síntomas de insomnio, irritabilidad y ansiedad. Estos hallazgos apoyan la idea que los desórdenes del sueño y los problemas psiquiátricos están asociados con excesiva actividad de la glándula tiroides y que el tratamiento de la disfunción tiroidea  puede mejorar o resolver los síntomas psiquiátricos asociados.

   El hipotiroidismo, definido como la producción disminuida de hormonas tiroideas,  puede afectar la calidad del sueño. Aunque ninguna conexión bioquímica ha sido establecida hasta ahora entre hipotiroidismo e insomnio, algunos estudios demuestran una relación entre hipotiroidismo subclínico no tratado y pobre calidad del sueño. Las personas con bajos niveles de hormonas tiroideas o con hipotiroidismo subclínico generalmente tienen prolongada  latencia del sueño, duración más corta del sueño y menor satisfacción con su calidad de sueño en comparación con individuos eutiroideos. Una posible razón por la cual puede co-ocurrir hipotiroidismo e insomnio es porque los síntomas asociados con deficiencia de hormona tiroidea pueden contribuir al insomnio. Por ejemplo, la baja actividad de la glándula tiroides está asociada con dolor muscular y articular, intolerancia al frío y aumento de la ansiedad. Estos síntomas pueden contribuir a la deficiencia de sueño. Un gran número de comorbilidades médicas están asociadas con un alto riesgo de insomnio. Por tanto, si la deficiencia de hormona tiroidea no causa directamente insomnio, el amplio rango de síntomas asociados con disfunción tiroidea puede fácilmente exacerbar las dificultades de sueño y reducir la capacidad de las personas para activar un sueño de buena calidad.

   La apnea obstructiva del sueño (AOS) es otro desorden con muchas causas que afecta a una gran porción de la población general. Un estudio reciente reporta que entre los adultos con edades entre 30 y 60 años, la prevalencia de AOS es de 9% para mujeres y 24% para hombres. Aunque la disfunción tiroidea generalmente no se encuentra entre las causas primarias de AOS, los estudios demuestran una asociación significativa entre hipotiroidismo y AOS. Los pacientes obesos con y sin disturbios del sueño muestran una mayor prevalencia de hipotiroidismo entre los pacientes referidos a las clínicas de sueño. Los estudios apoyan la hipótesis que el hipotiroidismo puede contribuir a la AOS. Sin embargo, los mecanismos fisiopatológicos específicos se mantienen relativamente elusivos. Varios estudios describen algunos mecanismos mediante los cuales el hipotiroidismo puede estar asociado con los síntomas de AOS. Por ejemplo,  algunos pacientes con hipotiroidismo pueden tener aumento de tamaño de la glándula tiroides que causa obstrucción de las vías aéreas superiores. El hipotiroidismo también puede alterar la ventilación y la función de los músculos respiratorios.

   La terapia de reemplazo con T4 mejora los síntomas de AOS en algunos pacientes. Este hallazgo ha sido corroborado por varios estudios que demuestran que la terapia con hormona tiroidea puede disminuir (o en algunos casos, eliminar completamente) los episodios apnéicos y la desaturación de oxígeno arterial, mejorando la satisfacción y eficiencia del sueño. Sin embargo otros estudios indican que aunque el hipotiroidismo puede ser un contribuyente, si no causa, de AOS para algunos pacientes, la mayoría de pacientes con AOS tienen función tiroidea normal o no tienen mejoría en los síntomas del sueño con  la terapia tiroidea. En efecto, muchos estudios demuestran que los niveles de TSH y T4 no son significativamente diferentes entre pacientes con moderada o severa  AOS, sugiriendo que los niveles de hormonas tiroideas no necesariamente son un marcador de la severidad de la AOS. Otro estudio con pacientes con AOS severa reporta que 10,4% de los pacientes tenían síndrome de enfermedad no tiroidea, definido como niveles normales de TSH y T4, mientras 8% de los pacientes tenían hipotiroidismo subclínico definido por niveles elevados de TSH y niveles normales de T4.

   Estos estudios arrojan luces a la relación entre hipotiroidismo y AOS, pero también ponen de manifiesto la heterogeneidad de causas y factores contribuyentes que pueden influir en los síntomas de los pacientes. Aunque muchos estudios apoyan la hipótesis que la AOS está asociada con disfunción tiroidea, el nivel de disfunción tiroidea no parece predecir la severidad de la AOS, la cual puede tener efectos sobre los niveles de hormonas tiroideas. Actualmente, el mecanismo exacto que subyace a la relación entre AOS  y función de la glándula  tiroides no está claro.

   Un ejemplo bien conocido de disfunción tiroidea que  contribuye a los disturbios del sueño es el incremento en el riesgo de síndrome de piernas inquietas (SPI). Las personas con SPI tienen una sensación no placentera en sus piernas o el cuerpo cuando están en reposo. Los síntomas de SPI comúnmente ocurren cuando una persona trata de dormir y pueden provocar insomnio y disfunción del sueño. Condiciones con altos niveles de hormonas tiroideas (por ejemplo, embarazo, enfermedad de Graves) también están asociadas con una mayor prevalencia de síntomas de SPI.

   La fisiopatología exacta del SPI aún está siendo investigada. Varios estudios proponen la hipótesis que el sistema dopaminérgico tiene un rol importante en vista de la efectividad de agonistas de la dopamina contra los síntomas de SPI. Otros estudios sugieren que los elevados niveles de hormonas tiroideas pueden ser un estímulo para los síntomas de SPI como temblor, estados hiperquinéticos e insomnio. Los hallazgos de estos estudios apoyan la idea que el hipertiroidismo y el hipotiroidismo pueden exacerbar los síntomas de SPI aunque no necesariamente son los disparadores primarios del desorden.

   Los síntomas del SPI son más prevalentes en pacientes con hipotiroidismo que en personas con función tiroidea normal. Adicionalmente, los pacientes que tenían hipertiroidismo antes de su hipotiroidismo, lo cual puede ocurrir en procesos autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto, tienen considerablemente más síntomas de SPI en comparación con los pacientes con hipotiroidismo que no han tenido previamente hipertiroidismo. Por otra parte, los pacientes con SPI que posteriormente presentan enfermedad de Graves tienen un agravamiento de los síntomas del SPI durante el estado hipertiroideo. Aunque la disfunción tiroidea no parece ser una causa directa de SPI, está demostrado que afecta los síntomas de SPI. Por tanto, los niveles de hormonas tiroideas son un potencial factor de riesgo para SPI y los clínicos  deben considerar corregir las anormalidades tiroideas para minimizar los síntomas de SPI y sus efectos sobre el sueño.

   En conclusión, la disfunción tiroidea puede contribuir a la diversidad de síntomas que involucra a casi todos los sistemas en el cuerpo. Aunque la evidencia actual sugiere que los niveles de hormonas tiroideas no son marcadores de disfunción del sueño, la disfunción tiroidea no tratada  puede afectar la capacidad de una persona para lograr un sueño saludable y placentero. Por otra parte, si bien la disfunción del sueño no está entre los síntomas más comunes que los clínicos asocian con los desórdenes tiroideos, las disfunciones tiroidea y del sueño comúnmente co-ocurren. Por tanto, los clínicos deben tener en mente esta asociación cuando tratan pacientes con disfunción tiroidea y desórdenes del sueño.

Fuente: Green ME et al (2021). Thyroid dysfunction and sleep disorders. Frontiers in Endocrinology 12:725829.