Deficiencia de yodo en el embarazo

El yodo de la dieta es un micronutriente esencial para la síntesis de hormonas tiroideas y una adecuada producción de hormonas tiroideas es esencial para el desarrollo humano. En consecuencia, la deficiencia sostenida de ingesta de yodo resulta en una reducción de la producción y acción de las hormonas tiroideas, lo cual tiene significativos efectos adversos para la salud, especialmente en mujeres embrazadas y sus crías. Adicionalmente, el yodo tiene un rol central en el desarrollo postnatal y la plasticidad del tejido neural. Por tanto, la deficiencia de yodo puede afectar la programación fetal a través de alteraciones del sistema nervioso central y ejercer efectos postnatales. Estos efectos adversos son manejados a través del rol de las hormonas tiroideas (tiroxina (T4) y triyodotironina (T3)) en el desarrollo neurológico, pues son requeridas para la migración neuronal normal, la mielinización y la transmisión y plasticidad sináptica durante la vida fetal y postnatal temprana.

   La deficiencia severa de yodo (DSY) durante el embarazo y el período neonatal está asociada con muchos efectos adversos irreversibles, incluyendo un aumento en el riesgo de pérdida del embarazo y mortalidad infantil, hipotiroidismo neonatal, cretinismo y retardo neuropsicomotor. Actualmente, a pesar de las estrategias para la prevención y el control, la  deficiencia de yodo es todavía un problema de salud pública en muchos países.

   La concentración media de yodo en orina (CYO) es la prueba recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para explorar el estatus de la ingesta de yodo en las poblaciones. Debido a que >90% del yodo ingerido es excretado en la orina, la CYO es una excelente medida de la ingesta de yodo. Cuando la CYO media de niños en edad escolar es <20 μg/l una población es considerada con DSY, cuando tiene valores de 20-90 μg/l una población es considerada con leve a moderada deficiencia de yodo. En 2007, fue establecido por decisión de un comité técnico de la OMS un criterio epidemiológico para el estatus nutricional de yodo en la mujer embarazada. Este criterio recomienda una CYO media <150 μg/l para definir la deficiencia de yodo en cualquier trimestre del embarazo. Este valor está  50 μg/l por arriba de la CYO media de niños en edad escolar y adultos, reflejando la mayor demanda y recomendación de ingesta de yodo en el embarazo. Sin embargo, todavía no se ha propuesto un valor de corte para la DSY en el embarazo. Entonces, para propósitos de investigación, usualmente se asume que la severidad de la deficiencia de yodo en la mujer embarazada es definida de manera similar a la de los niños y corresponde a la severidad de la deficiencia de yodo observada en niños y adultos que viven en la misma región.

   Históricamente, se ha considerado que la deficiencia de yodo es más común en las regiones montañosas y las áreas expuestas a deslaves frecuentes. Sin embargo, los datos de las últimas dos décadas demuestran que la deficiencia de yodo no está  restringida a esas áreas y ha sido registrada en diferentes lugares del mundo, incluyendo países industrializados. Como resultado, estrategias universales han sido recomendadas para mitigar este problema de salud. En este contexto, un comité UNICEF-OMS identificó y recomendó la estrategia universal de yodación de la sal para prevenir los trastornos derivados de la deficiencia de yodo. Si bien no se ha alcanzado la erradicación completa de la deficiencia de yodo, hay una considerable reducción de las áreas con deficiencia de yodo y de acuerdo con los datos recientes en más del 70% de  los hogares se consume una cantidad suficiente de sal yodada. No obstante, la deficiencia de yodo es todavía un problema prevalente, particularmente durante el embarazo. Los datos del US National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) demuestran que la CYO media de las participantes embarazadas es de 129 μg/l, lo que sugiere un estatus deficiente de yodo. En Europa, un estudio de 2015 reporta que las mujeres de aproximadamente 2/3 de los países presentan deficiencia de yodo en el embarazo. En 2017, la Iodine Global Network publicó la Global Scorecard of Iodine Nutrition, la cual reporta como insuficiente la ingesta de yodo de las mujeres embarazadas en más de la mitad de los países incluidos en el estudio.

   Durante el embarazo hay un incremento en la demanda de yodo y la producción de hormonas tiroideas debido a varios factores, incluyendo un aumento en el nivel de gonadotropina coriónica, los niveles elevados de estrógenos circulantes que resultan en un incremento progresivo en los niveles de la globulina ligadora de tiroxina, la presencia de las desyodasas 2 y 3 en la placenta y un aumento en la excreción renal materna de yodo. Por tanto, la adecuada ingesta de yodo en el embarazo es crucial para la salud materna y el desarrollo fetal óptimo. Desde el comienzo del estado embrionario hasta la mitad del embarazo (20 semanas), el feto depende completamente de las hormonas tiroideas maternas y el aporte de yodo. La T4 materna es convertida a través de la desyodación placentaria en T3, la cual juega un rol importante en el neurodesarrollo fetal. Específicamente, la T3 se une a su receptor en células del sistema nervioso central y activa la transcripción y expresión de genes involucrados en el crecimiento axonal y dendrítico, la migración celular, la formación de sinapsis y la mielinización. Entonces, el desarrollo fetal depende de una adecuada cantidad de hormona tiroidea y la DSY está asociada con serios e irreversibles daños en el feto.

   La DSY está asociada con alteraciones en el embarazo, incluyendo aborto, muerte fetal in útero, mortalidad neonatal y retardo en el crecimiento. Otro impacto frecuentemente atribuido a la DSY es la inducción de hipotiroxemia materna. Aunque no hay evidencia directa que apoye el rol de la deficiencia de yodo como causa de hipotiroxemia materna o fetal en humanos, esto  ha sido sugerido por algunos estudios clínicos que demuestran que la suplementación de yodo durante el embarazo reduce el riesgo de hipotiroxemia materna. La hipotiroxemia es definida por niveles de T4 libre significativamente por debajo de aquellos considerados ideales para una determinada edad gestacional. En estos casos, los niveles bajos de T4 libre provocan un incremento de la estimulación de la tiroides  a través de mecanismos de retroalimentación (secreción de TSH por la hipófisis) y, en última instancia, la formación de bocio en la madre y el feto. En áreas de DSY, el aumento en la tasa de bocio y nódulos tiroideos durante el embarazo ha sido reportado y la suplementación de yodo ha sido asociada con reducción del tamaño de la  tiroides materna.

   La DSY también afecta parámetros neonatales/antropométricos infantiles, la función tiroidea, el estatus nutricional y la mortalidad. Sin embargo, es posible que la mujer embarazada con adecuada ingesta de yodo tenga un mejor estatus socioeconómico y nutricional, lo cual puede resultar en mejores índices antropométricos en su descendencia. Las mediciones ultrasonográficas de volumen tiroideo en neonatos demuestran que el tamaño de la glándula tiroides es 40% más grande en los recién nacidos de madres no suplementadas con yodo en comparación con los recién nacidos de madres suplementados con yodo. Más aún, la hiperplasia glandular ya está presente en 10% de estos neonatos, en comparación con ninguno en el grupo cuyas madres recibieron yodo. La tasa de supervivencia neonatal e infantil mejora en niños nacidos de mujeres cuya deficiencia de yodo fue corregida antes o durante el embarazo.

   En los períodos críticos del desarrollo cerebral, cualquier grado de deficiencia de yodo puede producir daño cerebral irreversible y, consecuentemente, retardo neurocognitivo y anormalidades neurológicas en las crías. La extensión de estas consecuencias depende del tiempo y la severidad de la hipotiroxemia. La manifestación más severa de la deficiencia de yodo in útero es el cretinismo, el cual ha sido descrito en dos formas: neurológico y mixedematoso (hipotiroidismo). Aproximadamente 4-10% de las mujeres embarazadas con DSY tienen un niño con cretinismo. El cretinismo neurológico es la forma más común y sus características clínicas incluyen retardo neurocognitivo, defectos de la audición y el lenguaje, anormalidades en la actividad motora voluntaria (parálisis espástica de extremidades inferiores) y desórdenes de la postura (ataxia). El cretinismo mixedematoso se caracteriza por un  hipotiroidismo severo o de larga duración con las siguientes manifestaciones clínicas: mixedema, retardo en la maduración de las partes del cuerpo, retardo esquelético, sequedad, piel gruesa, retardo del desarrollo sexual, reflejos tendinosos retardados, cabello y uñas escasos y pobre función intestinal. Aunque algún grado de bocio puede ser observado en niños con cretinismo mixedematoso, la atrofia tiroidea es un hallazgo común. A pesar que los dos tipos de cretinismo tienen distintas manifestaciones clínicas, comparten algunas características neurológicas, incluyendo retardo neurocognitivo, disfunción piramidal/extrapiramidal, sordera y reflejos primitivos. Por lo tanto, las dos formas de cretinismo pueden ser parte de un espectro de daño difuso en el desarrollo del sistema nervioso fetal, donde la deficiencia postnatal de hormona tiroidea, en el caso del cretinismo mixedematoso, puede resultar en sus manifestaciones características. La evidencia acumulada sugiere que la suplementación de yodo antes del comienzo del tercer trimestre del embarazo puede reducir la influencia negativa de la DSY sobre el sistema nervioso, mientras la intervención después de ese tiempo podría no revertir las alteraciones del estatus neurológico. Por otra parte, los resultados de diversos estudios  hacen ver la importancia de la suplementación de yodo durante el período neonatal y la infancia, primariamente a través de su suplementación de yodo en la madre lactante, pues la suplementación directa de yodo en neonatos es menos efectiva para mejorar el estatus infantil de yodo.

   En el año 2007, la OMS y la International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders recomendaron una ingesta de yodo de 200-300 μg/día para la mujer embarazada y la mujer lactante. Por otra parte, la Endocrine Society recomienda que la mujer tenga una ingesta promedio de yodo de  150 μg/día, la cual debe ser aumentada a 250 μg/día durante el embarazo y la lactancia. La guía más reciente de la American Thyroid Association sugiere que toda mujer embarazada debe ingerir al menos 250 μg  de yodo diariamente y  debe agregar a su dieta diaria un suplemento oral que contenga 150 μg de yodo. A pesar de algunas discrepancias en estas guías, en general, hay acuerdo en la necesidad de incrementar la ingesta de yodo durante el embarazo y en el uso de suplementos diarios de yodo durante el embarazo y la lactancia.

   En conclusión, en muchos países, la deficiencia de yodo es todavía un problema de salud pública prevalente,  especialmente en mujeres embarazadas. La DSY durante el embarazo y el período neonatal está asociada con muchos e irreversibles efectos adversos, incluyendo un incremento en el riesgo de pérdida del embarazo,  mortalidad infantil, hipotiroidismo neonatal, cretinismo y retardo neuropsicomotor. El aumento en los requerimientos de la ingesta de yodo y la suplementación oral de yodo durante el embarazo son recomendables.

Fuente: Toloza FJK et al (2020). Consequences of severe iodine deficiency in pregnancy: evidence in humans. Frontiers in Endocrinology 11: 409.